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喂药委托书范文

喂药委托书

一、委托人信息

委托人（甲方）：____________________

性别：_______民族：_______

出生日期：_______年_______月_______日

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

电子邮箱：____________________

二、受托人信息

受托人（乙方）：____________________

性别：_______民族：_______

出生日期：_______年_______月_______日

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

电子邮箱：____________________

与委托人关系：____________________

三、委托事项

鉴于委托人因____________________（请详细说明原因，如工作繁忙、身体原因、出差等）无法亲自为____________________（被委托人姓名，如未成年子女、老人等）按时喂药，特委托受托人代为履行喂药职责。被委托人详细信息如下：

被委托人姓名：____________________

性别：_______年龄：_______

身份证号码：____________________

与委托人关系：____________________

健康状况：____________________

过敏史：____________________

当前服用药物情况：____________________

四、委托权限

1.乙方有权按照本委托书约定的内容为被委托人喂药；

2.乙方有权了解被委托人的健康状况和药物反应情况；

3.乙方有权在紧急情况下采取必要的应急措施；

4.乙方有权拒绝执行超出本委托书范围的喂药行为；

5.乙方有权要求甲方提供完整的药品信息和喂药指导；

6.乙方有权在无法继续履行委托职责时提前通知甲方并终止委托关系。

五、药品详细信息

1.药品清单

|药品名称|规格|剂型|数量|服用时间|服用剂量|服用方法|备注|

|---------|------|------|------|---------|---------|---------|------|

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2.药品存放

1.药品存放地点：____________________

2.药品存放方式：____________________（如需冷藏、避光等）

3.药品保管责任人：____________________

4.药品补充责任人：____________________

5.药品有效期检查责任人：____________________

6.药品过期处理方式：____________________

3.药品获取

1.药品购买渠道：____________________

2.药品购买凭证保管：____________________

3.药品购买记录责任人：____________________

4.药品购买频率：____________________

六、喂药时间表

1.日常喂药时间

|日期|早晨起床后|早餐后|午餐后|晚餐后|睡前|备注|

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