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病历模板大病历

一、病历的重要性与基本要求

病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成的医疗文件。一份完整、规范的大病历不仅是患者病情的客观记录，更是医疗质量、教学科研水平的直接体现，同时也是法律纠纷中的重要依据。因此，其撰写需遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的基本原则。

二、大病历模板

（一）一般项目

*姓名：

*性别：

*年龄：XX岁（若为儿童，需写明出生年月日）

*民族：

*婚姻：

*职业（及工作单位）：

*出生地（省/市/县）：

*现住址：

*入院日期：XXXX年X月X日X时

*记录日期：XXXX年X月X日X时

*病史陈述者：患者本人（或其他陈述者，注明关系及可靠程度）

*入院方式：步行、扶行、轮椅、平车

（二）主诉

*定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。

*要求：精炼、概括，一般不超过20个字。能初步反映疾病本质和急缓。

*示例：咳嗽咳痰X天，加重伴发热X天。

（三）现病史

*定义：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。

*内容及撰写要点：

1.起病情况与患病时间：详细记录发病的具体时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如劳累、受凉、饮食不当、情绪激动等）。

2.主要症状特点：按症状出现的先后顺序，详细描述每一主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素，以及症状的发展与演变。

3.伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，及其与主要症状的关系、出现时间、特点等。阴性症状（即有鉴别意义的重要阴性表现）也应记录。

4.病情发展与演变：症状是进行性加重、逐渐缓解还是时好时坏，有无新的症状出现。

5.诊治经过：发病后至入院前，在何处就诊，做过哪些检查（结果需简要记录，如“血常规示白细胞升高”，重要报告可摘抄关键数据或附于病历），诊断为何病，用过何种药物（药名、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

（四）既往史

*平素健康状况：平素体健或具体描述。

*疾病史：按时间顺序记录过去曾患疾病，包括传染病史。对与本次疾病相关的疾病史应详细描述其发生时间、诊治情况及目前状况。

*外伤手术史：记录外伤的原因、部位、程度、诊治情况；手术的名称、时间、原因、术式、恢复情况。

*输血史：记录输血的原因、时间、血型、量及有无不良反应。

*过敏史：详细记录过敏原（药物、食物或其他）及过敏反应的表现。无过敏史者写“否认药物及食物过敏史”。

*预防接种史：按国家规定预防接种的情况，可简要记录。

（五）系统回顾

*按各系统顺序询问，了解有无该系统相关疾病的症状，避免遗漏。主要系统包括：

*呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热等。

*循环系统：心悸、胸闷、胸痛、气促、水肿、高血压、晕厥等。

*消化系统：腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、便秘、便血、黄疸等。

*泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、腰痛、水肿等。

*血液系统：乏力、头晕、皮肤黏膜出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大等。

*内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、体重变化、怕热、怕冷、心慌、手抖、毛发改变等。

*神经精神系统：头痛、头晕、抽搐、意识障碍、肢体瘫痪、感觉异常、精神异常、记忆力减退等。

*肌肉骨骼系统：关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限，肌肉疼痛、无力等。

*记录方式：如“呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰史，无咯血、胸痛、呼吸困难史。”

（六）个人史

*出生地及长期居住地：有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：吸烟（年数、支/日，何时戒烟）、饮酒（年数、量/日，何种酒，何时戒酒），有无特殊饮食偏好。

*职业及工作条件：工种、有无粉尘、毒物、放射性物质接触史。

*婚姻及性生活史：结婚年龄，配偶健康状况。有无冶游史。

*有无冶游史、毒品接触史等。

（七）婚育史

*婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。

*生育史：女性患者记录：初潮年龄，周期，经期天数，末次月经日期（或绝经年龄），经量、颜色、有无痛经。孕产胎次（如GXPX，孕X产X），分娩方式，有无难产、产后出血史。子女健康状况。

*男性患者记录：有无生殖系统疾病。

（八）月经史

*（此项女性患者填写，也可包含在婚育史中，根据习惯）

*格式：初潮年龄行经期（天）/月经周期（