抗菌药物使用管理制度.docxVIP

抗菌药物使用管理制度

一、总则

为进一步规范我院抗菌药物的临床应用，提高抗菌药物治疗效果，保障医疗质量和患者用药安全，有效控制细菌耐药性的产生与蔓延，降低医疗费用，依据国家相关法律法规及诊疗规范，结合本院实际，制定本制度。本制度适用于本院所有涉及抗菌药物临床应用的医务人员，包括医师、药师、护士及其他相关人员。抗菌药物临床应用管理应遵循“以患者为中心”的原则，坚持安全、有效、经济、适宜的用药方针，强化源头控制，优化治疗方案，促进合理用药。

二、组织管理与职责

（一）抗菌药物管理工作组

医院成立抗菌药物管理工作组，由分管医疗工作的院领导担任组长，成员包括医务、药学、感染控制、临床微生物、护理及相关临床科室负责人。工作组负责制定和修订本院抗菌药物临床应用管理制度、实施细则及工作计划；组织开展抗菌药物临床应用相关培训、指导、监督和考核；定期分析评估本院抗菌药物使用情况及细菌耐药趋势，并提出干预和改进措施。

（二）各部门职责

1.医务部门：负责抗菌药物临床应用的监督管理、组织协调、处方权审批、临床应用合理性评价及相关医疗质量控制工作。

2.药学部门：负责抗菌药物的遴选、采购、储存、调剂、临床药学服务、处方点评、用药咨询、不良反应监测与报告、细菌耐药信息的收集与反馈，以及对抗菌药物临床应用的专业技术支持。

3.感染控制部门：负责开展医院感染监测，指导临床合理使用抗菌药物以预防和控制医院感染，参与抗菌药物临床应用相关的医院感染暴发调查与处置。

4.临床微生物实验室：负责临床病原学检验和细菌耐药性监测，及时、准确地出具检验报告，为临床抗菌药物选择提供依据，并定期向抗菌药物管理工作组汇报细菌耐药性监测数据。

5.临床科室：各临床科室主任是本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和执行本制度，规范本科室抗菌药物的临床应用行为，参与抗菌药物处方点评与整改。

三、抗菌药物的遴选与采购

（一）遴选原则

抗菌药物的遴选应遵循安全有效、质量可靠、价格合理、临床必需的原则，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。

（二）遴选程序

1.临床科室根据实际工作需要，提出新增抗菌药物品种或调整现有品种的申请，填写《抗菌药物遴选申请表》，经药学部门初审后，提交抗菌药物管理工作组审议。

2.抗菌药物管理工作组定期召开会议，对申请遴选的抗菌药物进行技术评估和论证，形成审议意见。

3.审议通过的抗菌药物品种，报医院药事管理与药物治疗学委员会审核批准后，方可纳入采购目录。

（三）采购管理

1.严格按照国家和地方有关规定，通过集中采购平台采购抗菌药物。

2.医院抗菌药物品种原则上不超过规定数量，同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过规定数量。具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

3.对存在安全隐患、疗效不确定、耐药性严重、性价比差或违规促销的抗菌药物品种，应及时清退或更换。

四、抗菌药物的分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。

（一）分级标准

1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在一定局限性，不宜作为非限制级药物使用。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

（二）处方权限与使用管理

1.非限制使用级抗菌药物：处方权限授予本院所有注册执业医师。临床医师可根据患者病情需要开具。

2.限制使用级抗菌药物：处方权限授予主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师。住院患者使用限制使用级抗菌药物时，应由主治医师及以上医师开具处方，并在病程记录中注明用药指征。门诊患者使用限制使用级抗菌药物，应从严掌握，医师需在处方后记中注明理由。

3.特殊使用级抗菌药物：处方权限严格控制，需经抗菌药物管理工作组认定的会诊专家（一般为主治医师及以上专业技术职务任职资格，且具有丰富抗菌药物临床应用经验的医师）会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

4.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好记录。如需继续使用，必须补办越级使用手续。

五、抗菌药物的临床应用管理

（一）严格掌握用药指征

临床医师应根据患者的症状、体征