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(新)医院住院患者擅自离院责任书(3篇)
医院住院患者擅自离院责任书（一）
甲方（医院）：[医院全称]
法定代表人：[院长姓名]
地址：[医院地址]
联系电话：[联系电话]
乙方（患者）：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
身份证号：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
家庭住址：[家庭地址]
丙方（患者家属）：
姓名：[家属姓名]
与患者关系：[具体关系]
身份证号：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
家庭住址：[家庭地址]
鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方有擅自离院的行为，为明确各方权利义务，保障乙方的治疗效果和安全，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：
一、乙方住院治疗情况
乙方于[入院日期]因[疾病名称]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。甲方根据乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复训练等。目前乙方的病情处于[病情阶段]，仍需要继续住院接受系统、规范的治疗。
二、擅自离院的事实及风险告知
1.乙方于[擅自离院日期][具体时间]未经甲方医护人员同意，擅自离开医院。在乙方擅自离院期间，甲方医护人员多次尝试与乙方及丙方取得联系，了解乙方的去向和身体状况，但未能成功。
2.甲方在乙方入院时已向乙方及丙方详细告知了乙方的病情、治疗方案以及住院期间擅自离院可能带来的风险。这些风险包括但不限于：
中断治疗可能导致病情恶化，影响治疗效果，延长住院时间，甚至可能引发严重的并发症，危及生命安全。
乙方在离院期间可能因缺乏专业的医疗监护和指导，无法及时发现病情变化并采取有效的治疗措施。
乙方在离院期间可能遭遇意外事故，如摔倒、碰撞、交通事故等，导致身体受到伤害，增加治疗的复杂性和难度。
三、各方权利义务
（一）甲方权利义务
1.权利
有权要求乙方及丙方遵守医院的规章制度，配合治疗。
在乙方擅自离院期间，有权暂停为乙方提供非紧急的医疗服务，直至乙方返回医院。
若乙方擅自离院导致病情恶化或出现其他严重后果，甲方有权根据实际情况调整治疗方案，并要求乙方及丙方承担相应的医疗费用。
2.义务
继续为乙方保留床位，在乙方返回医院后，及时安排医护人员对乙方进行检查和评估，根据乙方的病情恢复情况调整治疗方案。
在乙方擅自离院期间，若接到乙方或丙方的求助电话，应根据实际情况提供必要的医疗建议和指导。
（二）乙方权利义务
1.权利
在遵守医院规章制度和本协议的前提下，享有继续接受甲方治疗的权利。
有权了解自己的病情和治疗方案，对治疗过程中存在的疑问可以向甲方医护人员咨询。
2.义务
严格遵守医院的规章制度，未经甲方医护人员同意，不得擅自离院。如需请假离院，应提前向甲方医护人员提出书面申请，说明离院的原因、时间和去向，并经甲方批准后方可离院。
按照甲方制定的治疗方案积极配合治疗，按时服药、接受检查和治疗，不得自行更改治疗方案。
在离院期间，应注意自身安全，保持与甲方及丙方的联系，及时向甲方反馈自己的身体状况。若出现病情变化或身体不适，应立即返回医院或前往就近的医疗机构就诊，并及时通知甲方。
（三）丙方权利义务
1.权利
有权了解乙方的病情和治疗进展情况，对甲方的治疗措施提出合理的意见和建议。
2.义务
协助甲方做好乙方的护理和监管工作，提醒乙方遵守医院的规章制度，配合治疗。
在乙方擅自离院期间，积极寻找乙方，及时将乙方的去向和身体状况告知甲方。
若乙方因擅自离院导致病情恶化或出现其他严重后果，丙方应承担相应的护理和照顾责任，并按照甲方的要求支付相关的医疗费用。
四、责任承担
1.若乙方在擅自离院期间，因自身原因导致病情恶化或出现其他严重后果，如病情复发、并发症加重、意外受伤等，乙方及丙方应自行承担全部责任，包括但不限于医疗费用、护理费用、康复费用等。甲方不承担任何赔偿责任。
2.若乙方在擅自离院期间，因不可抗力因素或第三方原因导致身体受到伤害，甲方不承担任何赔偿责任。乙方及丙方应通过合法途径向相关责任方主张权利。
3.若乙方擅自离院导致治疗延误，影响治疗效果，延长住院时间，乙方及丙方应按照甲方的收费标准支付相应的医疗费用。
五、协议生效及变更
1.本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效，至乙方出院之日止。
2.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。
3.本协议生效后，各方应严格遵守，不得擅自变更或解除。如需变更或解除本协议，应经三方协商一致，并签订书面协议。
甲方（盖章）：[医院公章]
法定代表人或授权代表（签字）：[签字]
日期：[签订日期]
乙方（签字）：[患者签字]
日期：[签订日期]
丙方（签字）：[家属签字]
日期：[签订日期]
医院住院患者擅自离院责任书（二）
甲方：[医院名称]
地址：
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