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强化卫生院跟踪监测规程

**一、总则**

为规范卫生院对重点人群的健康跟踪监测工作，提高服务质量和效率，保障居民健康权益，特制定本规程。本规程适用于卫生院对慢性病患者、重点儿童、孕产妇及特殊健康状况人群的定期随访、数据记录与干预管理。

**二、监测对象与内容**

（一）监测对象

1.慢性病患者（如高血压、糖尿病、冠心病等）

2.重点儿童（包括早产儿、先天性心脏病儿童等）

3.孕产妇（孕早期至产后42天）

4.其他特殊健康状况人群（如残疾人、老年人等）

（二）监测内容

1.健康状况评估（血压、血糖、体重、心肺听诊等）

2.用药依从性检查

3.生活方式指导（饮食、运动、戒烟限酒等）

4.预防性干预（疫苗接种、疾病筛查等）

5.病情变化记录与转诊管理

**三、监测流程**

（一）准备阶段

1.确定监测对象名单，建立电子健康档案。

2.准备监测工具（血压计、血糖仪、体温计等），确保设备校准合格。

3.制定随访计划，明确频次（如慢性病每月1次，重点儿童每季度1次）。

（二）实施阶段

1.**Step1：信息核对**

-核对对象身份，确认本次随访原因（定期复查、病情变化等）。

2.**Step2：健康评估**

-依次测量体温、血压、血糖等指标，记录数值。

-进行心肺听诊、视力/听力筛查等专项检查（根据对象类别调整）。

3.**Step3：用药指导**

-核对当前用药方案，检查药物种类、剂量是否合理。

-提供用药注意事项，解答疑问。

4.**Step4：生活方式干预**

-根据评估结果，提供个性化建议（如低盐饮食、规律运动等）。

-提醒预防性措施（如季节性流感疫苗接种）。

（三）总结与转诊

1.记录监测结果，更新健康档案。

2.如发现病情加重或并发症风险，立即启动转诊流程：

-书面记录转诊原因、目标医院及联系方式。

-通知对象家属并协助办理转诊手续。

**四、数据管理与反馈**

（一）数据录入与存储

1.每日监测数据需在24小时内录入电子健康档案系统。

2.保存纸质记录单，归档时间不少于3年。

（二）定期分析

1.每月汇总监测数据，分析病情变化趋势。

2.每季度向卫生服务中心提交分析报告，提出改进建议。

**五、质量控制**

（一）操作规范

1.所有监测人员需通过岗前培训，考核合格后方可上岗。

2.严格执行操作标准，避免重复测量或遗漏项目。

（二）持续改进

1.每半年开展内部评审，评估监测效果。

2.根据反馈调整流程，优化服务方案。

**六、附则**

本规程由卫生院医务科负责解释，自发布之日起实施。如有更新需求，需经管理层审批后修订。

**三、监测流程（续）**

（一）准备阶段（续）

1.确定监测对象名单，建立电子健康档案。

-**(1)**通过既往就诊记录、社区筛查、家属推荐等方式筛选目标人群。

-**(2)**对名单进行分类：慢性病组、重点儿童组、孕产妇组等，以便差异化管理。

-**(3)**在电子健康档案中录入基本信息（姓名、年龄、联系方式、既往病史等）及本次监测编号。

2.准备监测工具，确保设备校准合格。

-**(1)**检查血压计（需每年校准1次，使用前用标准气袋测试）、血糖仪（需每月校准，试纸需在有效期内）、体温计（水银体温计需检查是否完好，电子体温计需校准基准点）。

-**(2)**准备常用耗材，如消毒酒精、一次性手套、记录笔、健康宣传折页等。

3.制定随访计划，明确频次。

-**(1)**慢性病患者：

-高血压/糖尿病：每月随访1次，病情稳定者可延长至每2月1次。

-心血管疾病：每季度随访1次，需结合心电图等辅助检查。

-**(2)**重点儿童：

-早产儿/低体重儿：出生后3个月内每周随访1次，后续每月1次直至1岁。

-先天性心脏病儿童：术后前3个月每周随访，稳定后每2月1次。

-**(3)**孕产妇：

-孕早期（1-12周）：每月随访1次，重点监测早孕反应、血常规等。

-孕中晚期（13-36周）：每2周随访1次，增加B超、胎心监护等检查。

-产后42天：常规随访，检查伤口愈合及哺乳情况。

（二）实施阶段（续）

1.**Step1：信息核对（续）**

-**(1)**核对对象身份：通过身份证、社保卡或就诊卡确认，避免登记错误。

-**(2)**确认本次随访原因：

-定期复查：按计划随访。

-病情变化：优先安排，并记录近期症状（如发热、疼痛等）。

-转诊回访：确认对象是否已按建议就医，收集诊疗结果。

2.**Step2：健康评估（续）**

-**(1)体温测量**：

-成人/儿童：腋下测量5分钟或耳温枪快速检测，记录数值及异常情况。

-新生儿：肛温测量，注意消毒与手法轻