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肺部内科肺栓塞急性期治疗流程演讲人：日期:

目录CATALOGUE02风险分层策略03抗凝治疗管理04再灌注治疗适应证05支持性治疗措施06监护与过渡管理01初步评估与诊断

01初步评估与诊断PART

临床表现识别下肢深静脉血栓症状约50%患者存在下肢肿胀、压痛等深静脉血栓（DVT）表现，提示血栓来源，需结合影像学进一步确认。03大面积肺栓塞可导致严重低氧血症、低血压甚至休克，表现为皮肤湿冷、意识模糊，需立即评估血流动力学稳定性。02低氧血症与休克呼吸困难与胸痛肺栓塞患者常表现为突发性呼吸困难、胸痛（尤其是胸膜性疼痛），可能伴随咳嗽或咯血，需与心肌梗死、肺炎等疾病鉴别。01

关键诊断工具应用D-二聚体检测高敏感性但低特异性，阴性结果可基本排除急性肺栓塞，阳性需结合临床概率评估进一步检查。CT肺动脉造影（CTPA）金标准检查，可直观显示肺动脉内血栓位置及范围，同时评估右心室功能及肺梗死情况。超声心动图床旁快速评估右心室负荷过重（如右室扩张、三尖瓣反流），对血流动力学不稳定患者尤为重要。下肢静脉超声辅助诊断DVT，明确血栓来源，指导抗凝疗程决策。

血流动力学分层根据血压、心率、氧饱和度等分为高危（休克/低血压）、中危（右心功能不全或心肌损伤标志物阳性）、低危（血流动力学稳定）。高危患者立即干预需启动多学科团队（MDT）协作，优先考虑溶栓或血栓清除术，同时稳定循环（如补液、血管活性药物）。中低危患者进一步评估完善CTPA或通气灌注扫描（V/Q显像），结合Wells评分或Geneva评分量化临床概率，指导抗凝治疗时机。排除禁忌证评估出血风险（如近期手术、活动性出血病史），避免溶栓或抗凝治疗相关并发症。紧急评估流程

02风险分层策略PART

血流动力学状态评估血压与心率监测通过持续监测患者血压、心率等指标，判断是否存在休克或低血压状态，以评估血流动力学稳定性。右心功能评估结合超声心动图检查，观察右心室大小及功能变化，明确是否存在右心负荷过重或衰竭的迹象。组织灌注指标分析检测乳酸水平、尿量及皮肤黏膜色泽等，综合评估全身组织灌注情况，辅助判断病情严重程度。

风险评分系统使用02??03??生物标志物联合评分01??PESI/sPESI评分应用结合肌钙蛋白、BNP等生物标志物与临床评分，提高风险分层的精确性和个体化治疗依据。HESTIA标准评估通过HESTIA标准筛选适合门诊治疗的低危患者，避免不必要的住院资源占用。采用肺栓塞严重指数（PESI）或简化版（sPESI）评分系统，量化患者死亡风险，指导临床决策。

通过CTPA明确血栓位置、范围及右心室/左心室直径比，评估机械性梗阻程度。影像学特征分析CT肺动脉造影（CTPA）特征重点观察右心室扩张、室间隔运动异常及三尖瓣反流等征象，动态评估心脏代偿能力。超声心动图动态观察对于肾功能不全患者，采用V/Q扫描辅助诊断，并评估肺血流灌注缺损范围。肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）

03抗凝治疗管理PART

初始抗凝药物选择普通肝素（UFH）适用于血流动力学不稳定或需快速逆转抗凝效果的患者，需监测APTT（活化部分凝血活酶时间），目标值为正常值的1.5-2.5倍。低分子肝素（LMWH）如依诺肝素、达肝素钠，适用于大多数肺栓塞患者，无需常规监测，但需根据体重调整剂量，肾功能不全者慎用。直接口服抗凝药（DOACs）如利伐沙班、阿哌沙班，适用于非高危肺栓塞，具有固定剂量、无需监测的优势，但禁用于严重肾功能不全或活动性出血患者。华法林需与肝素类重叠使用5天以上，监测INR（国际标准化比值），目标范围为2.0-3.0，适用于长期抗凝或需与其他药物联用的患者。

给药方案与剂量依诺肝素1mg/kg皮下注射每12小时，或1.5mg/kg每日一次；达肝素钠200U/kg每日一次，需根据肌酐清除率调整。低分子肝素DOACs华法林静脉负荷剂量80U/kg，继以18U/kg/h持续输注，根据APTT每6小时调整剂量，直至达标。利伐沙班前3周15mg每日两次，后改为20mg每日一次；阿哌沙班10mg每日两次，7天后改为5mg每日两次。初始剂量2.5-5mg/d，根据INR调整，与肝素重叠至INR连续2天达标后停用肝素。普通肝素

监测参数调整普通肝素治疗期间每6小时检测一次，稳定后可改为每日一次，避免抗凝不足或出血风险。APTT监测肝素治疗需监测肝素诱导的血小板减少症（HIT），若血小板下降50%或绝对值100×10?/L，需停用肝素并更换抗凝策略。华法林治疗初期需每周监测2-3次，稳定后每月一次，注意药物相互作用及饮食中维生素K摄入的影响。血小板计数低分子肝素和DOACs需定期评估肌酐清除率，若30mL/min需调整剂量或换药。肾功能监NR稳定性

04再灌注治疗适应证PART

2014溶栓治