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补牙的病历书写范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

主诉

右下后牙进食嵌塞疼痛1个月。

现病史

患者1个月前开始出现右下后牙在进食时食物嵌塞后疼痛的症状，疼痛为胀痛，程度较轻，去除嵌塞食物后疼痛可缓解。无自发痛、夜间痛，无冷热刺激痛加剧等情况。曾自行服用消炎药（具体药物不详），症状未明显改善。近几日自觉嵌塞疼痛情况稍有加重，遂来我院就诊。

既往史

患者否认有重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病等。无药物过敏史。无输血史。口腔内曾有过补牙治疗史（具体牙齿及时间不详），否认有拔牙、正畸等其他口腔治疗史。

个人史

患者生活规律，不吸烟，偶尔饮酒。口腔卫生习惯一般，每日刷牙2次，但刷牙方法可能不正确，未养成使用牙线等清洁习惯。

家族史

家族中无遗传性口腔疾病史。

口腔检查

1.口腔卫生状况

全口牙面可见少量软垢附着，牙石Ⅰ度，主要集中在磨牙的颊舌面及下前牙的舌面。牙龈色泽基本正常，但部分牙龈边缘轻度红肿，探诊易出血，以右下后牙区牙龈为著。

2.牙齿检查

口内恒牙列，牙列基本整齐。

46远中邻面可见一龋洞，洞深约3mm，龋洞内有食物残渣及腐质，颜色呈黑褐色，质地软。探诊敏感，冷热诊反应正常，叩诊（），松动度（）。

47近中邻面可探及一较浅龋损，深度约1mm，龋坏部位颜色较浅，呈黄褐色，质地相对较硬，探诊微敏感，冷热诊无异常，叩诊（），松动度（）。

其余牙齿未见明显龋坏、缺损等异常情况，但部分牙齿有不同程度的磨耗，牙尖及边缘嵴变平。

3.牙周检查

全口牙周袋深度一般在23mm，右下后牙区部分牙周袋深度可达34mm。附着丧失不明显。

牙龈乳头部分圆钝，无明显退缩。

辅助检查

1.X线检查

拍摄4547根尖片，显示46远中邻面龋坏已达牙本质中层，未累及牙髓腔，根尖周组织未见明显异常。47近中邻面龋坏较浅，局限于牙釉质层。

2.牙髓活力测试

使用牙髓活力测试仪对46、47进行测试，结果显示与对照牙反应一致，表明牙髓活力正常。

诊断

1.46远中邻面中龋

2.47近中邻面浅龋

诊断依据

1.46诊断依据

患者有右下后牙进食嵌塞疼痛症状。

口腔检查发现46远中邻面有龋洞，洞深约3mm，探诊敏感。

X线显示龋坏达牙本质中层，未累及牙髓腔，牙髓活力测试正常。

2.47诊断依据

口腔检查探及47近中邻面较浅龋损，深度约1mm，探诊微敏感。

X线显示龋坏局限于牙釉质层，牙髓活力测试正常。

鉴别诊断

1.与深龋鉴别

46虽有龋洞及进食嵌塞疼痛，但冷热诊反应正常，X线显示未累及牙髓腔，而深龋一般冷热刺激痛较明显，刺激去除后疼痛仍可持续一段时间，且龋坏深度多接近或累及牙髓腔，故可排除深龋。

47龋损较浅，局限于牙釉质层，与深龋的临床表现和X线表现差异明显，可鉴别。

2.与可复性牙髓炎鉴别

可复性牙髓炎冷热刺激痛反应较明显，且刺激去除后疼痛会持续短暂时间，而46、47冷热诊反应正常，牙髓活力测试与对照牙一致，可排除可复性牙髓炎。

3.与不可复性牙髓炎鉴别

不可复性牙髓炎有自发痛、夜间痛等症状，46、47均无此类症状，且牙髓活力正常，可与不可复性牙髓炎相鉴别。

治疗计划

1.口腔卫生指导

向患者详细讲解正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法），强调刷牙的重要性及正确的刷牙时间（每次刷牙不少于3分钟）。

指导患者使用牙线清洁邻面牙间隙，每日至少使用1次。

建议患者定期进行口腔检查和洁治，保持口腔卫生。

2.46治疗

去腐备洞：使用牙科高速涡轮机配合球钻去除46龋洞内的腐质，直至露出健康的牙本质。操作过程中注意避免过度切割牙体组织，尽量保留健康牙体。

垫底：由于龋洞较深，达牙本质中层，使用氢氧化钙垫底材料进行单层垫底，以保护牙髓。

充填：选择合适的复合树脂材料进行充填，恢复牙齿的外形和功能。充填过程中注意分层固化，确保充填体的质量。

3.47治疗

去腐：使用低速手机配合小挖匙去除47龋洞内的腐质。

直接充填：由于龋坏较浅，局限于牙釉质层，可直接使用复合树脂进行充填，恢复牙齿的外观。

4.定期复查

告知患者治疗后1周、1个月、3个月分别进行复查，观察充填体的情况及牙齿的反应。以后每半年至1年进行一次口腔全面检查。

治疗过程记录

1.第一次就诊（治疗日）

口腔卫生指