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医院住院患者擅自离院责任书(3篇)

医院住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭地址]

联系电话：[手机号码]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系地址：[家庭地址]

联系电话：[手机号码]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，为维护乙方的治疗效果和安全，明确各方的权利和义务，根据相关法律法规，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、住院治疗的基本情况

乙方于[入院日期]因[疾病诊断]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。甲方根据乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等一系列措施，旨在帮助乙方尽快恢复健康。目前乙方的病情处于[病情阶段]，需要密切观察和持续治疗。

二、擅自离院的风险告知

甲方已向乙方及丙方充分说明乙方目前的病情状况以及擅自离院可能带来的严重后果。具体风险如下：

1.病情恶化风险：乙方所患疾病正处于关键的治疗阶段，身体机能尚未完全恢复，擅自离院可能导致病情得不到及时的监测和控制，从而出现病情恶化的情况。例如，若乙方患有心血管疾病，离院后可能因情绪波动、劳累等因素引发心肌梗死、脑卒中等严重并发症，危及生命安全。

2.治疗中断风险：甲方为乙方制定的治疗方案是一个连续的过程，擅自离院会导致治疗中断。以化疗为例，化疗药物需要按照一定的周期和剂量进行使用，若乙方中途离院，错过化疗时间，可能会影响治疗效果，导致肿瘤细胞扩散或复发。

3.意外情况发生风险：乙方在住院期间身体较为虚弱，行动不便，离院后在院外可能会发生摔倒、碰撞等意外情况，造成骨折、颅脑损伤等二次伤害。而且，院外的医疗条件有限，一旦发生意外，无法及时得到有效的救治。

三、乙方及丙方的承诺

1.乙方承诺在住院期间严格遵守甲方的各项规章制度，积极配合治疗，未经甲方许可，不擅自离开医院。

2.丙方作为乙方的家属，承诺协助甲方对乙方进行监管，提醒乙方遵守住院规定。若丙方发现乙方有擅自离院的意图，应及时劝阻并通知甲方。

四、擅自离院的责任界定

1.若乙方未经甲方许可擅自离院，在离院期间发生的一切后果由乙方及丙方自行承担，与甲方无关。这些后果包括但不限于病情恶化、治疗中断、意外事故等。

2.乙方离院期间，甲方将停止为乙方提供医疗服务，包括药物治疗、护理观察等。若乙方因离院导致病情加重，再次入院治疗时，甲方将根据乙方的实际情况重新评估病情并制定治疗方案，由此产生的额外医疗费用由乙方自行承担。

3.若乙方擅自离院后失去联系，丙方应积极协助甲方寻找乙方。若因乙方离院导致无法按时进行必要的检查和治疗，影响治疗效果，甲方不承担任何责任。

五、离院申请及审批程序

若乙方因特殊原因需要暂时离院，应提前向甲方提出书面申请，并详细说明离院的原因、时间和去向。甲方将根据乙方的病情进行评估，若认为离院不会对乙方的治疗和安全造成重大影响，将批准离院申请，并明确离院的时间和返回医院的时间。乙方必须严格按照批准的时间返回医院，否则将视为擅自离院。

六、沟通与协作

1.甲方应定期向丙方通报乙方的病情和治疗进展情况，丙方应及时了解乙方的情况，并积极配合甲方的治疗工作。

2.若乙方在住院期间出现任何异常情况，甲方应及时通知丙方，丙方应在接到通知后尽快赶到医院。

七、协议的生效与变更

本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。若在协议履行过程中需要变更协议内容，须经三方协商一致，并签订书面变更协议。

甲方（盖章）：[医院公章]

法定代表人或授权代表（签字）：[签字]

签订日期：[签订日期]

乙方（签字）：[患者签字]

签订日期：[签订日期]

丙方（签字）：[家属签字]

签订日期：[签订日期]

医院住院患者擅自离院责任书（二）

甲方：[医院名称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[号码]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[手机号码]

丙方（患者家属）：[姓名]

与患者关系：[关系]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[手机号码]

一、引言

乙方因[疾病名称]入住甲方医院接受治疗，目前正处于治疗的关键时期。为了保障乙方的治疗效果和生命安全，明确各方在乙方住院期间的权利和义务，经甲、乙、丙三方充分沟通和协商，达成以下协议。

二、住院治疗相关情况

1.病情诊断：经甲方专业医生诊断，乙方患有[具体疾病名称]，目前病情处于[病情阶段]，需要进行系统的治疗和密切的观察。

2.治疗