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医疗机构住院管理规范制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构住院服务行为，保障医疗质量与患者安全，优化医疗资源配置，提升住院患者就医体验，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有住院患者的诊疗、护理、服务及管理活动，涉及临床科室、医技科室、行政职能部门及所有参与住院患者医疗服务的相关人员。

第三条基本原则

住院管理应遵循以患者为中心、质量第一、安全至上、规范高效、持续改进的原则，尊重患者知情权、隐私权和选择权，提供优质、便捷、人文的医疗服务。

第二章入院管理

第四条入院指征与流程

患者入院须符合本院制定的住院标准，由接诊医师根据患者病情需要开具入院通知单。患者或其家属持入院通知单至住院处办理入院手续，缴纳相关费用（按规定可暂缓或减免的除外）后，由相关科室接诊。

第五条入院评估

患者入院后，主管医师应在规定时限内完成全面的入院评估，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果分析，并制定初步诊疗计划。责任护士应同时进行护理评估，建立护理病历。评估内容应力求全面、准确，尤其关注患者的基础疾病、过敏史、心理状态及社会支持情况。

第六条病情告知与知情同意

对于病情、诊疗方案、预期效果、潜在风险及医疗费用等重要信息，医师应向患者或其授权家属进行充分告知，履行书面知情同意手续。对于特殊检查、特殊治疗、手术等，必须严格执行知情同意制度。

第三章住院期间管理

第七条诊疗活动规范

1.查房制度：实行三级医师查房制度。主管医师每日至少查房一次，上级医师定期查房，科主任每周至少查房一次。查房时应明确诊断、调整治疗方案、评估病情变化，并做好详细记录。

2.医嘱管理：医嘱应清晰、准确、完整，符合医疗常规。医师开具医嘱后，护士应认真核对无误后方可执行。特殊医嘱（如剧毒、麻醉药品）的开具与执行需严格遵守相关规定。

3.病历书写：病历书写应客观、真实、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》要求。各项记录应字迹清晰，签名完整。

第八条护理工作管理

1.护理计划：根据患者病情及评估结果，制定个体化护理计划，并根据病情变化及时调整。

2.基础护理与专科护理：严格执行基础护理操作规程，落实分级护理制度。针对不同专科特点，提供专业的护理服务，如伤口护理、管道护理、康复指导等。

3.病情观察：密切观察患者生命体征、病情变化及用药反应，发现异常及时报告医师并协助处理。

4.健康教育：根据患者病情和需求，开展有针对性的健康教育，包括疾病知识、用药指导、康复锻炼、饮食与生活方式调整等。

第九条患者安全管理

1.身份识别：在进行各项诊疗操作前，严格执行患者身份识别制度，至少使用两种身份识别方式。

2.跌倒/坠床、压疮预防：对高风险患者进行评估，采取有效的预防措施，降低跌倒/坠床、压疮等不良事件的发生风险。

3.用药安全：严格执行查对制度，确保药品名称、剂量、用法、时间准确无误。关注药物不良反应，及时上报。

4.院内感染控制：严格执行手卫生规范及各项感染控制措施，预防和控制院内感染的发生。

5.危急值报告：建立并严格执行危急值报告制度，确保危急值信息及时传递给相关医师，并得到及时处理。

第十条医患沟通

建立健全医患沟通机制。医师、护士应主动与患者及家属沟通，耐心解答疑问，听取意见。对于病情变化、重要检查结果、治疗方案调整等，应及时沟通，争取理解与配合。沟通时应注意方式方法，体现人文关怀。

第十一条生活照护与人文关怀

尊重患者的宗教信仰和文化习惯，提供必要的生活照护。营造安静、整洁、舒适的住院环境，保障患者充足的休息与睡眠。关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导和支持。

第四章病情变化与处理

第十二条病情监测与报告

医护人员应密切监测患者病情变化，对于突发或急剧恶化的病情，主管医师应立即到场查看，组织抢救，并及时向上级医师及科室主任报告。

第十三条会诊与转诊

对于疑难危重患者或需要多学科协作诊疗的病例，应及时组织科内、科间或院外会诊。确因本院技术条件限制需转院治疗的患者，应严格按照转诊流程办理，确保转诊安全。

第十四条抢救工作

建立健全抢救工作预案，配备必要的抢救设备和药品，并定期检查维护，确保处于备用状态。抢救过程中应分工明确、配合默契、记录及时准确。

第五章出院管理

第十五条出院指征与医嘱

患者病情稳定或达到出院标准时，由主管医师开具出院医嘱，明确出院后的用药、康复锻炼、复诊时间及注意事项。

第十六条出院指导与健康宣教

责任护士应向患者及家属详细讲解出院医嘱，提供书面出院指导材料，进行必要的健康宣教，确保患者及家属理解并掌握相关内容。

第十七条出院手续办理

住院处应提供便捷的出院结算服务。患者或其家属持出院通知单及相关证件办