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2025年儿童游戏治疗合同协议

合同主体

服务提供方（甲方）：[填写具备合法资质的游戏治疗师、心理咨询机构或医疗机构的全称]，以下简称甲方。甲方拥有[填写相关执业资格，如心理咨询师证、游戏治疗师认证、医疗机构执业许可证等]，地址位于[填写甲方地址]，联系电话[填写甲方联系电话]，法定代表人/负责人[填写姓名]。

服务接受方（乙方）：[填写接受服务的儿童法定监护人的全称]，身份证号码[填写监护人身份证号码]，以下简称乙方。监护人是儿童[填写儿童姓名]，性别[填写性别]，年龄[填写年龄]，住址位于[填写儿童住址]，联系电话[填写监护人联系电话]。

引言与依据

本合同旨在规范甲方为乙方（及其所监护的儿童）提供儿童游戏治疗服务的权利与义务，明确双方的法律关系为服务合同。签订本合同依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国未成年人保护法》及相关法律法规和行业标准。

儿童情况与治疗目标

乙方确认其监护的儿童[填写儿童姓名]目前存在[简要描述儿童需要接受游戏治疗的具体问题或挑战，如情绪调节困难、社交技能缺乏、行为问题、创伤后应激等]。经甲乙双方初步沟通，共同商定的主要治疗目标为：[明确列出双方共同商定的、通过游戏治疗希望达成的具体、可衡量、可达成、相关性强、有时间限制的目标，例如：提升儿童的情绪识别与管理能力，改善儿童与同伴的互动模式，帮助儿童表达并处理与父母分离相关的焦虑等]。治疗范围限于为实现上述目标相关的游戏治疗服务。

治疗计划与方式

甲方同意根据乙方儿童的情况和需求，采用[填写主要游戏治疗方法流派或技术，如非指导性游戏治疗、表达性艺术治疗、结构化游戏治疗等]方法进行游戏治疗。

约定的治疗形式为[个体治疗/亲子治疗/小组治疗等]，治疗频率为[每周一次/每周两次等]，每次治疗时长为[50分钟/60分钟等]，总治疗次数为[约定次数]，治疗周期预计为[持续时间]。

治疗时间暂定为每周[星期几]下午[具体时间]，治疗地点位于甲方[具体地址]的治疗室。如需变更，需经双方协商一致。

治疗过程中可能使用到沙盘、玩具、绘画工具等游戏材料，由甲方提供并负责保管。

双方权利与义务

甲方（服务提供方）权利与义务：

权利：

1.按照合同约定提供专业、规范的游戏治疗服务；

2.要求乙方按时支付服务费用；

3.在紧急情况或为保障儿童安全及治疗有效性时，依据专业判断获取乙方（监护人）必要的同意或采取相应措施；

4.对涉及乙方（儿童）及监护人的治疗相关信息保密，依法或约定例外情况除外。

义务：

1.严格遵守国家相关法律法规、职业道德和游戏治疗行业规范；

2.确保提供服务的治疗师具备相应的执业资格和专业能力；

3.按照约定的计划、频率、时长和方式，为乙方儿童提供游戏治疗服务；

4.尊重和保护乙方（儿童）及监护人的隐私权，妥善保管治疗记录；

5.与乙方（监护人）保持必要的沟通，告知治疗进展和重要事项；

6.为乙方儿童提供一个安全、支持性的治疗环境。

乙方（服务接受方/监护人）权利与义务：

权利：

1.获得符合合同约定的专业游戏治疗服务；

2.了解儿童的治疗进展（以不干扰治疗为宜）；

3.对治疗过程中的重大决策（如目标调整、转介）有知情权和同意权；

4.在感觉服务不合适或儿童情况发生重大变化时，有权提出暂停或终止合同；

5.对治疗过程中的自身陈述和儿童表现信息享有保密权（对第三方，除非法律规定）。

义务：

1.按时足额支付约定服务费用；

2.保证乙方儿童按时参加治疗，或配合甲方了解缺勤原因；

3.向甲方（在允许范围内）提供与乙方儿童情况相关的、真实的背景信息，以帮助制定和调整治疗计划；

4.配合甲方执行治疗中必要的家庭作业或建议；

5.遵守治疗场所的规定，维护治疗秩序；

6.对治疗过程中涉及乙方儿童及自身的相关信息负有保密义务。

费用与支付方式

本合同项下的游戏治疗服务费标准为：每次[填写每次治疗费用金额]，总费用共计[填写总费用金额]。

费用支付方式为[现金/银行转账/在线支付等]。乙方应于每次治疗结束后/每[周期，如每周/每月]向甲方支付当次/当期费用。甲方指定收款账户信息如下：开户行[填写开户行名称]，账户名[填写账户名]，账号[填写账号号码]。

逾期支付：乙方未按时支付费用的，每逾期一日，应按当次/当期应付费用金额的[填写比例，如千分之五]向甲方支付违约金。

治疗记录与保密

甲方将按规定制作和保存治疗记录（包括文字、录音、录像等，如有），记录内容主要包括治疗过程、观察、评估、计划等。治疗记录由甲方妥善保管，保管期限自治疗终止之日起不少于[填写年限，如三年或五年]。甲方有义务对治疗过程中涉及的所有信息（包括乙方儿童和监护人的陈述、表现等）严格保密。

保密例外情况包括：

1.法