妇产科临床护理文件与报告模板.docxVIP

妇产科临床护理文件与报告模板

序：妇产科护理文件的核心要义

妇产科护理文件是产科医疗护理工作的重要组成部分，它不仅是反映母婴健康状况、医疗护理质量和技术水平的原始记录，也是临床教学、科研、法律事务及医疗付费的重要依据。其书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字原则，尤其在产科领域，病情变化快，涉及母婴两条生命，文件的严谨性与时效性更为凸显。本模板旨在提供一套相对规范、实用的妇产科护理文件书写框架，各医疗机构可根据自身特点及相关法规进行调整与完善。

---

一、入院护理评估单（妇产科专用）

【基本信息】

*姓名：________年龄：____岁床号：____住院号：________

*入院日期及时间：____年__月__日__时__分

*入院方式：步行□轮椅□平车□其他：________

*入院诊断（初步）：____________________________________

*主诉：_________________________________________________

*现病史（简要）：_______________________________________

_________________________________________________________

【健康史评估】

*既往史：平素健康状况：良好□一般□差□

疾病史：高血压□糖尿病□心脏病□肝炎□肾炎□结核□手术史：□（名称、时间：_________）外伤史：□过敏史：□（过敏原：______反应：______）输血史：□（时间、量、血型：_________）

*月经史：初潮年龄：____岁周期：____天经期：____天经量：多□中□少□色：暗红□鲜红□其他：____痛经：有□（性质、程度：____）无□LMP：____年__月__日

*婚育史：婚龄：____年孕次：____产次：____末次分娩时间：____年__月__日分娩方式：顺产□剖宫产□（指征：______）有无难产史：有□（原因：____）无□流产史：自然流产____次人工流产____次早产史：____次死胎死产史：____次现有子女数：子__女__（健康状况：______）

*个人史及家族史：（烟酒嗜好、职业暴露、有无遗传性疾病、传染病史等）

_________________________________________________________

【身体评估】

*生命体征：T：____℃P：____次/分R：____次/分BP：____/____mmHgSpO2：____%（未吸氧□鼻导管吸氧____L/min□面罩吸氧□）

*身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m2

*一般状况：发育：正常□异常□营养：良好□中等□差□神志：清楚□嗜睡□模糊□烦躁□其他：____精神状态：良好□焦虑□抑郁□紧张□其他：____

*皮肤黏膜：色泽：正常□苍白□黄染□发绀□皮疹：有□（部位、性质：____）无□完整性：完整□破损□（部位、范围：____）水肿：有□（部位、程度：____）无□

*头颈部：（略，根据专科情况侧重）

*胸部：（心肺听诊，略，根据专科情况侧重）

*腹部：

*妇科：腹部外形：平坦□膨隆□（对称性□不对称□）触痛：有□（部位：____性质：____）无□包块：有□（部位、大小、质地、活动度：____）无□腹水征：有□无□

*产科：宫高：____cm腹围：____cm胎方位：____胎心：____次/分（规律□不规律□）胎动：有□（____次/小时）无□宫缩：有□（频率：____持续时间：____强度：____）无□先露：头□臀□肩□未入盆□入盆□（衔接□半固定□固定□）胎膜：未破□已破□（时间：____羊水色：清□黄绿□浑浊□量：____）

*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要进行，注意保护隐私，记录阳性体征）

*脊柱四肢：活动度：正常□受限□水肿：有□（部位、程度：____）无□

*神经系统：生理反射：存在□减弱□消