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自备药品使用知情同意书

尊敬的患者/家属：

您好！

在您的诊疗过程中，您可能会考虑使用自带的药品（以下简称“自备药品”）。为了保障您的用药安全，明确相关责任，我们特向您告知以下事项。请您在充分理解后，再决定是否使用自备药品。

一、什么是“自备药品”？

本文所指的“自备药品”，是指患者在非本次诊疗过程中，自行携带至本院的、非本院医师开具处方或本院药房提供的药品。这可能包括您在其他医疗机构就诊时开具的药品、自行在药店购买的药品（包括处方药、非处方药、中成药、中药饮片等），以及部分特殊管理药品或保健品类。

二、为什么我们对“自备药品”的使用持审慎态度？

尽管您可能出于各种原因希望使用自备药品，我们仍需提醒您，医疗机构对自备药品的使用持非常审慎的态度，主要原因包括：

1.药品来源与质量难以保证：您所自备的药品，其采购渠道、储存条件、运输过程等均非本院可控，我们无法确保药品的真实性、合法性及质量安全。例如，药品可能已变质、过期，或因储存不当（如温度、湿度不适宜）导致药效降低或产生有害物质。

2.药品信息不完整或不准确：您可能无法提供完整的药品说明书、生产批号、有效期等关键信息，这将影响医护人员对药品的评估和用药指导的准确性。

3.潜在的重复用药与药物相互作用风险：您的自备药品可能与本院医师根据您当前病情开具的治疗药物存在成分重叠，导致重复用药或剂量超标；也可能与其他药物发生不良相互作用，影响药效或增加不良反应发生的风险。

4.用药指征与当前病情的匹配性问题：自备药品通常针对特定时期的病情，而您当前的病情可能已发生变化，或存在其他未被您察觉的健康问题，继续使用原药品可能并不适宜，甚至有害。

5.患者对药品认知的局限性：非专业人士对药品的适应症、用法用量、禁忌症、不良反应等方面的认知可能存在不足，自行决定用药容易出现偏差。

6.责任界定困难：一旦因使用自备药品发生任何意外或不良后果，其责任界定将变得复杂。

三、使用自备药品的前提条件（如适用）

如果您坚持要求使用自备药品，且经本院医师评估认为，在当前情况下使用该药品的潜在益处大于其已知风险，并且无法用本院现有药品替代，我们可能会在满足以下条件的前提下，协助您使用或指导您使用：

1.药品确为病情所需：该药品是治疗您当前主要疾病或伴随疾病所必需的，且本院无法提供或您因特殊原因（如药物过敏史）无法使用本院提供的同种或同类药品。

2.药品质量可初步判断：药品外观无明显异常（如变色、潮解、结块、浑浊、沉淀、破损等），处于有效期内，储存条件符合要求。

3.药品信息基本完整：您能提供清晰的药品名称、规格、生产厂家、生产日期、有效期、用法用量等关键信息。

4.患者/家属理解并同意承担风险：您或您的家属已充分理解本知情同意书所述的各项风险，并主动要求使用自备药品。

四、您的责任与义务

如果您决定使用自备药品，您（或您的家属/监护人）将承担以下责任与义务：

1.保证药品信息真实准确：您将对所提供的自备药品信息（包括来源、用法、用量、过敏史、既往用药反应等）的真实性和准确性负责。

2.主动告知用药史与过敏史：您将如实、完整地告知医护人员您的既往用药史、药物过敏史、家族过敏史以及目前正在使用的所有其他药品（包括处方药、非处方药、保健品等）。

3.理解并承担相关风险：您已充分理解使用自备药品可能存在的各种风险（包括但不限于前述第二条所列各项），并同意自行承担因使用自备药品而可能产生的一切不良后果和相应的经济、法律责任。

4.配合医护人员指导：您将严格按照医护人员的指导使用自备药品，不擅自更改用法、用量或停药。如病情发生变化或出现任何不适反应，将立即告知医护人员。

5.自行保管药品：在非使用时段，您需自行妥善保管自备药品，防止误服、遗失或被他人使用。

五、医疗机构的责任与义务

在您符合上述使用条件并签署本同意书后，本院医护人员将：

1.进行专业评估：对您的自备药品进行力所能及的评估，包括核对药品信息、判断药品外观质量、评估与当前治疗方案的相容性等。

2.提供用药指导：在评估基础上，如同意协助使用，将向您提供必要的用药指导，包括用法、用量、注意事项等。

3.监测用药反应：在您使用自备药品期间，医护人员将尽可能对您进行用药监测，一旦发现不良反应，将及时进行处理。

4.记录用药情况：将您使用自备药品的情况记录在病历中。

重要提示：医护人员的评估和指导是基于您提供的信息和药品现状进行的专业判断，但这并不构成对自备药品质量和疗效的最终保证。如医护人员评估后认为使用自备药品风险过高或不适宜，有权拒绝协助您使用该自备药品。

六、同意声明

本人（患者/家属/监护人）已仔细阅读并完全理解本《自备药品使用知情同意书》的全部内容，特别是关于使用自备药品可能存在风险的