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第五章

神经系统疾病的辅助诊断方法

本章重点腰椎穿刺的适应证\禁忌证并发症CSF常规\生化检查的临床意义

第一节脑脊液检查

成人CSF总量110~200ml,平均130ml生成速度0.35ml/min,约生成500ml/d,人体CSF更新3~4次/d脑脊液(CSF)循环通路CSF自侧脑室脉络丛分泌→室间孔(Monro孔)→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→中间孔侧孔→脑脊髓表面蛛网膜下腔脑池→上矢状窦蛛网膜颗粒吸收

1.适应证CNS疾病诊断鉴别诊断:脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、Guillain-Barré综合征等测脑压、动力学试验观察脑脊液变化：判断病情、预后、及指导治疗注入放射性核素行脑、脊髓扫描治疗性穿刺:注入或放出CSF、鞘内药物注射腰椎穿刺

颅内压增高或已有脑疝迹象明显视乳头水肿怀疑后颅窝肿瘤穿刺部位化脓性感染脊椎结核脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态出血倾向或病情危重不宜搬动者2.禁忌证腰椎穿刺

低颅压综合症(腰穿后低颅压头痛)脑压60-80mmH2O以下。最常见，持续2~8d坐起时头痛加重，平卧位头痛可减轻。应大量饮水，必要时静脉输入生理盐水1000-1500ml预防：用细针穿刺，放脑积液10ml,术后却去枕平卧位4-6小时。脑疝形成：神经根痛：其它：感染、出血3.并发症腰椎穿刺

4.操作和测压图5-2腰椎穿刺体位（左侧卧位）

颅内压增高(200mmH2O)见于:脑肿瘤\脑水肿\脑膜炎脑炎\蛛网膜下腔出血\静脉窦血栓形成\良性颅内压增高症正常压力侧卧位80~180mmH2O采取CSF前\后分别测定初压终压颅内压减低(?70mmH2O)见于:椎管梗阻如脊髓压迫症\CSF漏脱水脑脊液常规检查(1).压力测定

(2).压腹试验压颈试验压腹试验压颈试验前先作压腹试验,CSF压力迅速上升,解除压迫后压力迅速↓,证明穿刺针在椎管内压颈试验测初压后用手同时压双侧颈静脉10s,迅速放松观察压力变化回落速度脑脊液常规检查

压迫一侧颈静脉,压力不升;压迫对侧上升,提示该侧横窦闭塞颅内压增高怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验,以免发生脑疝脑脊液常规检查

椎管通畅(图1)椎管完全梗阻(图2)图1图2图3椎管不完全梗阻(图3)脑脊液常规检查

三管法CSF连续均匀血色--新鲜出血各管CSF颜色依次变淡—穿刺损伤血性CSF离心后变为无色--新鲜出血或穿刺损伤,离心后黄色--陈旧出血3.性状CSF浑浊提示细胞数增多,如细菌性脑膜炎正常CSF无色透明脑脊液常规检查

结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜化脓性脑膜炎CSF如米汤样CSF呈黄色,离体后不久自动凝固提示蛋白含量过高--弗洛因征(Froinsyndrome),见于椎管梗阻3.性状脑脊液常规检查

4.细胞数正常为0~5?106/L,多为单个核细胞(MNC)涂片检查发现致病菌\真菌脱落瘤细胞等,可提供病原学诊断细胞数增多--脑脊髓膜脑实质炎症病变脑脊液常规检查

1.蛋白质蛋白增高见于Guillain-Barré综合征\脊髓压迫症\CNS感染\脑肿瘤脑出血等蛋白降低见于极度虚弱营养不良脑脊液生化检查正常含量0.15~0.45g/L(15~45mg/dl)

2.糖正常值2.5~4.4mmol/L(50~75mg/dl)含量受血糖水平影响,为血糖的50%~70%糖含量降低?2.25mmol/L(45mg/dl)见于化脓性\结核性隐球菌性脑膜炎脑膜癌病等糖含量增加见于糖尿病脑脊液生化检查

3.氯化物正常值120~130mmol/L(700~750mg/dl)血清氯细菌性\真菌性脑膜炎电解质紊乱含量降低结核性脑膜炎明显降低脑脊液生化检查

玻片离心法取1~2mlCSF,用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞,干燥后用瑞-姬染色镜检可进行细胞分类,发现肿瘤细胞\细菌真菌等1.细胞学检查脑脊液特殊检查中枢神经系统肿瘤和转移瘤：肿瘤细胞蛛网膜下腔出血：吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜红细胞、褪色的红细胞、含铁血黄素和胆红素

蛛网膜下腔出血(SAH)呈无菌性炎性反应单核吞噬红细胞反应,4~5d后出现含铁血黄素巨噬细胞,可持续数周至数月1.细胞学检查细胞增多CNS化脓性感染以中性粒细胞为主病毒性感染以淋巴细胞为主结核性脑膜炎呈混合性细胞反应脑脊液特殊检查

正常CSF-Ig含量极低IgG平均含量为10~40mg/LIgA平均为l~6mg/