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口腔医疗服务合同

甲方（患者）：

姓名：____________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（口腔医疗机构）：

名称：____________________

法定代表人：________________

地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方有口腔医疗服务需求，乙方具备提供相关服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就乙方为甲方提供口腔医疗服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方将根据甲方的口腔状况，为甲方提供[具体口腔医疗服务项目，如拔牙、补牙、正畸治疗等]服务。

2.乙方应在提供服务前，向甲方详细说明服务的流程、可能存在的风险、预期效果等信息。

二、服务费用及支付方式

1.本次口腔医疗服务费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用包含[具体涵盖的项目，如诊疗费、药品费、器械费等]。

2.甲方应在签订本合同之日向乙方支付服务费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；在完成服务后______个工作日内，甲方支付剩余费用人民币______元（大写______元整）。

3.甲方可通过以下方式支付费用：

-现金支付；

-银行转账，乙方银行账户信息如下：

开户银行：________________

银行账号：________________

账户名称：________________

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.甲方有权要求乙方按照本合同约定及相关口腔医疗规范提供服务。

2.甲方有权知晓口腔医疗服务的相关信息，包括但不限于诊断结果、治疗方案、费用明细等。

3.甲方应如实向乙方告知自己的病史、过敏史等与口腔治疗相关的信息。

4.甲方应按照乙方的要求，配合进行各项检查、治疗，按时复诊。

5.甲方应按照本合同约定的时间和方式支付服务费用。

（二）乙方权利与义务

1.乙方有权要求甲方如实提供与口腔治疗相关的信息，并配合治疗。

2.乙方有权按照本合同约定收取服务费用。

3.乙方应按照国家相关口腔医疗规范和标准，为甲方提供专业、安全、有效的服务。

4.乙方应安排具备相应资质的医护人员为甲方进行治疗。

5.乙方应对甲方的个人信息严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。

四、服务期限

乙方应在本合同签订后的[具体日期]开始为甲方提供口腔医疗服务，并在[预计结束日期]前完成全部服务。如因特殊情况需要调整服务时间，乙方应提前______个工作日通知甲方。

五、风险与责任承担

1.由于口腔医疗服务本身存在一定的风险性，乙方应在治疗前向甲方充分说明可能出现的风险，甲方签字确认已知悉并愿意承担相应风险。

2.若因乙方违反相关口腔医疗规范和标准，导致甲方出现医疗损害，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）等法律法规规定的合理费用。

3.若因甲方隐瞒病史、过敏史等自身原因导致治疗出现问题，乙方不承担责任，但应积极协助甲方采取补救措施。

六、违约责任

1.若甲方未按照本合同约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方支付已完成服务对应的费用及违约金。

2.若乙方未按照本合同约定的时间、质量标准提供服务，每逾期一日，应按照服务费用总额的______%向甲方支付违约金。若因乙方原因导致服务无法完成，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并按照服务费用总额的______%向甲方支付违约金。

七、争议解决

本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本合同未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：________________

日期：________________

乙方（签字/盖章）：________________

日期：________________