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慢病管理服务合同

甲方（委托方）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（受托方）：

机构名称：__________________

统一社会信用代码：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方有慢病管理需求，乙方具备提供慢病管理服务的专业能力和资质，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就乙方为甲方提供慢病管理服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

1.健康信息采集：乙方为甲方进行全面的健康信息采集，包括但不限于基本信息（姓名、年龄、性别等）、既往病史、家族病史、生活习惯（饮食、运动、吸烟饮酒等情况）。

2.健康评估：根据采集的健康信息，乙方运用专业的评估工具和方法，对甲方的慢病风险进行评估，分析甲方目前健康状况及可能存在的健康问题。

3.个性化管理方案制定：针对甲方的健康评估结果，为甲方制定个性化的慢病管理方案，包括饮食调整建议、运动计划、用药指导（如有）、定期复查安排等。

4.健康监测与随访：乙方定期对甲方的健康指标进行监测，如血压、血糖、血脂等（监测方式包括但不限于甲方自行测量后反馈、乙方上门测量或甲方到指定地点测量）。同时，通过电话、微信、面对面等方式对甲方进行随访，了解管理方案的执行情况，及时给予指导和调整。

5.健康教育：为甲方提供慢病相关的健康教育服务，包括但不限于举办健康讲座、发放宣传资料、进行一对一健康咨询等，提高甲方对慢病的认知和自我管理能力。

二、服务期限

本合同服务期限自______年____月____日起至______年____月____日止。服务期满前，双方如无异议，则本合同自动延续______个月。若任何一方希望终止合同，需在服务期满前______天书面通知对方。

三、费用及支付方式

1.服务费用：甲方应向乙方支付的慢病管理服务费用为人民币______元（大写______元整）。

2.支付方式：甲方应在本合同签订之日起______个工作日内，将服务费用一次性支付至乙方指定的银行账户。

乙方银行账户信息如下：

开户银行：__________________

银行账号：__________________

账户名称：__________________

四、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-权利

-有权要求乙方按照合同约定提供慢病管理服务。

-有权对乙方的服务提出意见和建议，要求乙方改进服务质量。

-义务

-向乙方如实提供个人健康信息，不得隐瞒或虚报病情及相关情况。

-按照乙方制定的慢病管理方案积极配合治疗和管理，按时进行健康监测并向乙方反馈结果。

-按照合同约定及时支付服务费用。

2.乙方权利与义务

-权利

-有权要求甲方如实提供健康信息，配合服务的开展。

-按照合同约定收取服务费用。

-义务

-按照本合同约定的服务内容、标准和规范为甲方提供优质、专业的慢病管理服务。

-对甲方的个人健康信息严格保密，不得泄露给任何第三方，法律法规另有规定或甲方书面同意的除外。

-定期对服务效果进行评估和总结，根据甲方健康状况及时调整管理方案。

五、违约责任

1.若甲方未按照合同约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______天的，乙方有权解除本合同，并要求甲方支付已提供服务对应的费用及违约金。

2.若乙方未按照合同约定的服务内容、标准和规范为甲方提供服务，甲方有权要求乙方限期整改。若乙方在规定期限内未完成整改或整改后仍不符合合同要求，甲方有权解除本合同，并要求乙方退还已支付的服务费用，同时乙方应按照服务费用总额的______%向甲方支付违约金。

3.若任何一方违反本合同约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币______元（大写______元整）；如因违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（签字/盖章）：__________________

签订日期：______年____月____日

乙方（签字/盖章）：__________________

签订日期：______年____月____日