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肾脏病教学查房

第1页，共18页。

病例特点

老年男性

夜尿增多2年

双下肢浮肿1月，伴纳差，血肌酐增高

伴大量蛋白尿、血透后肉眼血尿1天

心肌酶谱酶学检查增高

体检：慢性病容、左肾区叩击痛

40年前有肝炎病史，10年前有2次脑梗塞史

高血压、糖尿病病史1年

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诊断思路

肾功能衰竭

急性肾损害（AKI)

慢性肾病（CKD-III-V期）

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1.病因鉴别

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肾功能损伤——诱因

AKI常见诱因

肾毒性药物肾损害（氨基糖甙类、止痛药…）

脱水肾前性肾损害

毒物（鱼胆、朱砂、蛇咬伤、海洛因..）

感染（流出热）

肾实质病变（急进性肾炎、急性肾炎、NS）

运动

梗阻性（肿瘤、结石）

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慢性肾功能不全常见病因

高血压

糖尿病

慢性肾病

老年性肾功能不全

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AKI与CRF鉴别

2.病程：2年

3.肾脏大小：右肾9.8*4.7

左肾10.*4.4

肾实质结构：皮髓质境界清

慢性肾病图像

4.无低钙、高磷

5.贫血：96g/L

6.PTH：29.8ng/ml（7-53）

7.慢性肾损伤：夜尿、尿RBP、B2-MG增高

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肾功能特点

老年

有慢性肾损害病史：高血压、糖尿病

有慢性肾损害表现：夜尿增多，RBP、B2-MG增高

慢性肾损害基础上急性加重，

心肌酶谱增高，

CKD分期：GFR16.38-16.6ml/min

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慢性肾病诊断分析

40年前有肝病病史

乙肝相关性肝病

丙肝相关性肝病

肝肾综合征

肝硬化肾小动脉硬化

B超：肝脏无异常，胆囊多发结石

肝功能正常

肝炎系列HBsAb+，HBcAb+，HBeAb+

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慢性肾病诊断分析

10年前脑梗塞病史

提示可能存在动脉硬化、糖尿病

可能存在肾小动脉硬化慢性肾损伤

1年前有高血压、糖尿病病史

有高血压靶器官损害：左心增大、主动脉硬化

高血压肾病：中等量尿蛋白伴小管间质损伤、夜尿增多，高血压病程大于10年

动脉硬化肾病：（60岁，慢性肾功能损伤）

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慢性肾病诊断分析

糖尿病肾病存在：

糖尿病病史1年（病程应5年）

有糖尿病其他损伤表现：多次脑梗塞（疑诊糖尿病为基础病因，病史已10年）

单纯蛋白尿5.61g/d

双肾无缩小

不支持点：浮肿病史1月，进展为终末期肾病

无低蛋白血症，无全身高度水肿

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慢性肾病诊断分析

慢性肾功能不全急性加重

大量蛋白尿病程较短伴非肾性血尿

用糖尿病、高血压肾病不能完全解释

AST、LDH、CK增高，伴肾损害急性加重，不能排除横纹肌溶解加重肾损害

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横纹肌损伤常见病因

运动

创伤

药物（他汀类降脂药）

感染

该病人病史需进一步了解

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血尿

肉眼血尿：洗肉水样

酸性尿中酱油色

镜下血尿：3个

运动性血尿：剧烈运动（马拉松、拳击）

直立性血尿：胡桃夹子（伴直立性蛋白尿）

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血尿定位

肾性：全程血尿

异形红细胞大于60-90%

非肾性：初始血尿——尿道

终末血尿——膀胱

全程血尿——膀胱输尿管以上

异形红细胞小于50%

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血尿定性

非肾性：

结核：PPD、结核抗体、尿结核菌培养

结石：B超、MRI

肿瘤：B超、MRI

炎症：膀胱镜

凝血功能障碍：

血管性：胡桃夹子、梗塞

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血尿定性

肾性血尿

过敏性：蛋白尿+血尿

总IgE、吸入性抗原

SLE：蛋白尿+血尿

ANA、低补体血症

原发性小血管炎：蛋白尿+血尿

ANCA、Mpo、Pr3

原发性肾小球肾炎：

一般不会有肉眼血尿伴血块之非肾性血尿

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病例特点

老年男性

有高血