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患者康复翻身记录档案模板
引言
在患者，尤其是长期卧床或活动受限患者的康复护理过程中，定时、科学的翻身是预防压疮、促进血液循环、维护关节功能及确保患者舒适度的关键措施。一份详尽、规范的翻身记录档案，不仅是护理工作连续性与质量的体现，更是医患沟通、病情评估及医疗纠纷防范的重要依据。本模板旨在为临床护理人员提供一个结构清晰、内容全面、操作性强的翻身记录工具，以期更好地服务于患者康复。
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患者基本信息
项目
内容
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**姓名**
**性别**
**年龄**
XX岁
**床号**
**住院号/ID**
XXX
**主要诊断**
**入院日期**
YYYY年MM月DD日
**记录开始日期**
YYYY年MM月DD日
**护理级别**
（例如：特级护理/一级护理/二级护理）
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患者状况评估（翻身计划制定依据）
评估项目
评估结果(请在相应选项划“√”或具体描述)
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**意识状态**
□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□其他：
**活动能力**
□自主活动□协助翻身□完全依赖□其他：
**皮肤状况**
□完好□潮红□硬结□破损□压疮（部位/分期：）□其他：
**压疮风险评分**
（如使用Braden评分等，可在此记录等级：高/中/低）
**特殊体位要求**
□无□床头抬高XX°□患侧卧位□健侧卧位□俯卧位□其他：
**体位禁忌**
□无□避免XX卧位□翻身角度限制□其他：
**其他特殊情况**
（如管路、伤口、引流等对翻身的影响）
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翻身计划与体位安排
计划制定日期
YYYY年MM月DD日
制定人
:-----------
:-------------
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:---------
**翻身频次**
□每1小时□每2小时□每3小时□按需□其他：
**计划翻身时间点**
（例如：06:00,08:00,10:00...或根据实际排班调整）
**计划体位序列**
（例如：左→平→右→平或左→右→左...可图示或文字描述）
**计划调整及原因**
（首次制定可写“初始计划”，后续调整在此记录）
调整人
---
翻身记录（每日一页或按时间段记录）
日期：YYYY年MM月DD日天气：（可选）
翻身时间
翻身后体位(左/右/平/俯，可注明角度)
执行者
翻身前皮肤情况及受压部位
翻身中/后观察与处理(皮肤、管路、舒适度、并发症等)
签名
:-------
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:-----
:-----------------------
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例如：06:00
右侧卧位(30°)
骶尾部轻度潮红
协助翻身，检查皮肤，骶尾部予减压贴保护，患者无不适
**交班小结/特殊情况记录：**
(例如：今日翻身计划执行XX次，患者骶尾部皮肤潮红较前减轻/加重，已遵医嘱处理。患者主诉XX，已汇报医生。)
**白班护士签名：**
**夜班护士签名：**
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翻身效果评估与总结（可每周或根据病情变化进行）
评估日期
YYYY年MM月DD日
评估人
:-------
:-------------
:-----
:---------
**皮肤状况变化**
（与上次评估对比，描述改善、稳定或恶化情况，具体部位）
**患者舒适度反馈**
（患者主观感受，如疼痛、麻木、酸胀等有无缓解）
**并发症发生情况**
□无□有（例如：压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等，简述）
**翻身计划执行情况**
□良好□一般□差（原因分析：）
**翻身计划调整建议**
（基于评估结果，对翻身频次、体位、辅助措施等提出调整建议）
**其他备注**
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使用说明及注意事项
1.及时性与准确性：每次翻身操作后应及时、准确、完整地记录，避免遗漏或补记。
2.客观性描述：对皮肤状况、患者反应等观察内容，应使用客观、规范的医学术语进行描述。
3.体位记录：翻身体位应明确，可辅以简图示意，对于特殊角度要求应注明。
4.皮肤重点：重点观察骨隆突处及以往受压部位皮肤情况，如枕部、耳廓、肩胛、肘部、骶尾、髋部、内外踝、足跟等。
5.患者参与：对于意识清醒、能配合的患者，翻身前应做好解释，鼓励其主动配合，并记录其主诉。
6.团队协作：翻身操作常需两人或以上协作，记录执行者为主要执行者或双人签名。
7.
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