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医嘱流程【推荐】

医嘱是医生根据患者病情和治疗需要下达的医学指令，是医疗过程中的关键环节，关乎患者的治疗效果和安全。以下是详细的医嘱流程：

医嘱开立

1.患者信息评估

在开立医嘱前，医生必须全面评估患者的信息。首先是患者的基本情况，包括年龄、性别、职业等。不同年龄段的患者对药物的耐受性和反应不同，例如儿童的器官功能尚未发育完全，老年人的器官功能则有所衰退，在用药剂量和药物选择上需要特别谨慎。性别方面，某些药物可能对男性和女性有不同的影响。职业因素也可能影响治疗方案，如高空作业者不能使用可能导致嗜睡的药物。

其次，要详细了解患者的病史，包括既往疾病史、过敏史等。既往疾病史可以帮助医生判断当前疾病与过去疾病的关联，避免使用可能加重旧疾的药物。过敏史则是绝对不能忽视的，一旦使用患者过敏的药物，可能会引发严重的过敏反应，甚至危及生命。

此外，还需要了解患者的当前症状和体征，通过详细的问诊、体格检查以及相关的辅助检查结果，明确患者的病情严重程度、疾病类型等，为准确开立医嘱提供依据。

2.诊断确定

基于患者信息评估的结果，医生运用专业知识和临床经验，对患者的疾病做出准确诊断。诊断是开立医嘱的基础，只有明确了诊断，才能制定出针对性的治疗方案。在诊断过程中，可能需要综合考虑多种因素，如症状的特点、检查结果的异常情况等。对于一些疑难病症，可能还需要组织多学科会诊，共同讨论确定诊断。

例如，对于一个出现发热、咳嗽、咳痰的患者，医生需要进一步判断是普通感冒、流感、肺炎还是其他疾病。通过询问症状持续时间、痰液的性状、是否有接触史等，结合血常规、胸部影像学等检查结果，做出准确的诊断。

3.治疗方案制定

根据诊断结果，医生制定个性化的治疗方案。治疗方案包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等多种方式。在选择治疗方案时，需要考虑患者的病情、身体状况、经济状况等因素。

药物治疗是最常见的治疗方式之一。医生需要根据药物的适应证、禁忌证、不良反应等，选择合适的药物。同时，要确定药物的剂量、用法、用药时间等。例如，对于高血压患者，医生会根据患者的血压水平、合并症等情况，选择合适的降压药物，并确定每天的用药剂量和服药时间。

手术治疗则适用于一些需要通过手术解决的疾病，如肿瘤、骨折等。在决定是否进行手术时，医生需要评估手术的风险和收益，与患者及其家属充分沟通，取得他们的理解和同意。

物理治疗和康复治疗可以帮助患者恢复身体功能，提高生活质量。医生会根据患者的具体情况，制定相应的物理治疗和康复治疗计划。

4.医嘱书写

医生根据治疗方案，准确、清晰地书写医嘱。医嘱内容包括患者的姓名、科室、床号、诊断、医嘱日期和时间、医嘱具体内容、医生签名等。医嘱具体内容应明确、规范，避免使用模糊不清或容易引起歧义的表述。

例如，药物医嘱应写明药物名称、剂型、剂量、用法、用药时间等。如“阿莫西林胶囊0.5gpotid”，表示阿莫西林胶囊每次0.5克，口服，每日三次。手术医嘱应写明手术名称、手术时间、手术方式等。

医嘱书写完成后，医生要仔细核对，确保医嘱的准确性和完整性。

医嘱审核

1.护士初审

护士在接收到医生开立的医嘱后，首先进行初审。护士需要核对医嘱的基本信息，如患者姓名、科室、床号等是否正确，医嘱的日期和时间是否准确。同时，护士要检查医嘱的内容是否清晰、规范，是否存在书写错误或遗漏。

对于药物医嘱，护士要核对药物名称、剂量、用法等是否符合常规。例如，某些药物的剂量有严格的限制，如果医嘱中的剂量超出了正常范围，护士应及时与医生沟通确认。护士还要了解药物的不良反应和注意事项，以便在执行医嘱过程中对患者进行观察和护理。

2.药师审核

药师对医嘱进行专业审核。药师主要从药物治疗的合理性、安全性等方面进行评估。首先，药师要检查药物的选择是否合理，是否符合患者的病情和诊断。例如，对于一个患有糖尿病的患者，医生开立了可能影响血糖的药物，药师应及时提醒医生调整治疗方案。

其次，药师要审核药物的剂量、用法、用药时间等是否正确。不同的药物有不同的用药要求，如有些药物需要空腹服用，有些药物需要与食物同服，药师要确保医嘱中的用药方式符合药物的特性。

此外，药师还要关注药物之间的相互作用。当患者同时使用多种药物时，可能会发生药物相互作用，导致药物疗效降低或不良反应增加。药师要通过查阅药物说明书、数据库等方式，评估药物相互作用的可能性，并及时与医生沟通。

3.问题反馈与解决

如果护士或药师在审核医嘱过程中发现问题，应及时与医生沟通。沟通方式可以是面对面交流、电话沟通或通过电子病历系统留言等。医生在接到反馈后，要认真对待问题，重新评估医嘱的合理性，并根据实际情况进行调整。

例如，如果药师发现医生开立的两种药物存在严重的相互作用，医生应考虑更换药物或调整用药方案。在问题解决后，医生要及时修