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危重患者个案护理查房
演讲人：
日期:
目录
CATALOGUE
02
护理评估流程
03
护理诊断与问题
04
护理干预措施
05
护理效果评价
06
总结与改进建议
01
病例基本概况
01
病例基本概况
PART
患者基本信息
基础生理指标
患者身高、体重、BMI等基础数据需详细记录，作为后续治疗和护理方案制定的重要依据。
既往健康状况
包括慢性病史、手术史、过敏史等，需全面评估以规避潜在风险。
家族遗传病史
重点关注心血管疾病、肿瘤等遗传倾向性疾病，为诊疗提供参考。
主要病史概述
现病史发展过程
详细描述本次发病的诱因、症状演变及已接受的治疗措施，明确疾病进展的关键节点。
并发症情况
列举已出现的并发症如感染、多器官功能障碍等，分析其对当前治疗的影响。
用药史与治疗反应
汇总患者近期使用的药物（包括剂量和疗程），评估其疗效及不良反应。
当前病情状态
实验室检查结果
分析血常规、生化指标、凝血功能等关键数据，判断器官功能损伤程度。
护理问题优先级
根据病情危重程度排序，如气道管理、循环支持、感染控制等核心护理问题。
生命体征监测
包括心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等动态数据，反映患者实时生理状态。
意识与疼痛评估
采用标准化量表（如GCS、NRS）评估患者意识水平及疼痛强度，指导镇痛镇静策略。
02
护理评估流程
PART
生理指标监测
生命体征动态观察
器官功能支持效果评价
神经系统功能评估
持续监测患者心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等核心指标，建立趋势图表以识别异常波动，结合实验室检查结果（如血气分析、电解质水平）进行综合判断。
采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化意识状态，定期检查瞳孔反应、肢体活动度及病理反射，重点关注颅内压增高或脑灌注不足的早期征象。
针对机械通气患者需记录潮气量、气道压力及氧合指数；对于连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者需监测超滤率及电解质平衡，及时调整参数方案。
心理社会评估
患者情绪状态分析
通过标准化量表（如HADS焦虑抑郁量表）筛查焦虑、抑郁倾向，观察非语言行为（如表情回避、躯体化症状）以补充评估结果，制定个性化心理干预计划。
家庭支持系统调查
详细记录主要照护者的参与程度、应对能力及资源需求，评估家庭经济状况、文化信仰对治疗决策的影响，必要时转介社会工作者介入。
医患沟通质量评估
分析患者及家属对疾病认知的准确性，记录其提出的疑问与诉求，评估护理人员解释的清晰度与共情表现，优化沟通策略。
风险因素分析
院内感染防控
识别侵入性操作（如中心静脉置管、导尿）相关感染风险，评估手卫生依从性、环境消毒频率及微生物培养结果，实施接触隔离或强化消毒措施。
压力性损伤预警
采用Braden量表评估皮肤脆弱性，结合体位改变频率、营养状况及医疗器械压迫部位（如鼻胃管、血氧探头），制定翻身计划及减压方案。
意外事件防范
针对谵妄患者评估跌倒/坠床风险（如Morse评分），检查床栏使用、约束带适应症及镇静药物合理性，同步排查误吸、导管滑脱等潜在危险。
03
护理诊断与问题
PART
核心护理问题识别
关注患者血压、心率、中心静脉压等指标，识别休克、心律失常或心力衰竭等潜在风险。
循环系统不稳定
感染风险与控制
神经系统异常
评估患者是否存在低氧血症、气道阻塞或通气不足等问题，需通过血气分析、呼吸频率监测及肺部听诊等手段综合判断。
针对开放性伤口、侵入性操作或免疫抑制状态，需密切监测体温、白细胞计数及局部感染征象。
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）和瞳孔反应评估患者意识状态，排除脑水肿、颅内压增高或癫痫发作等紧急情况。
呼吸功能障碍
优先级排序原则
生命体征优先
将威胁患者生命的护理问题（如呼吸衰竭、大出血）置于首位，遵循ABC（气道、呼吸、循环）原则进行干预。
动态评估调整
根据患者病情变化实时调整优先级，例如从疼痛管理转向急性肾功能不全的紧急处理。
多学科协作需求
涉及多个系统的复杂问题（如多器官功能障碍综合征）需联合医生、药师等团队共同制定干预顺序。
患者主观感受考量
在稳定生命体征后，需关注患者疼痛、焦虑等主观体验，提升整体护理质量。
护理目标设定
短期目标可量化
针对创伤或术后患者，设定“逐步恢复自主进食能力”或“实现床旁坐位平衡”等康复目标。
长期功能恢复导向
并发症预防重点
家属参与支持
如“24小时内维持血氧饱和度≥95%”或“48小时尿量达到0.5mL/kg/h”，便于监测干预效果。
例如“预防深静脉血栓形成”需通过早期活动、机械加压或药物抗凝等综合措施实现。
对慢性病危重患者，制定“家属掌握居家吸痰操作”等目标，确保延续性护理的可行性。
04
护理干预措施
PART
具体护理计划执行
个性化护理方案制定
根据患者病情特点制定针对性护理计划，包括生命体征监测频次、给药时间、体位调整等细节，
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