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脑梗塞护理流程规范与操作指南

脑梗塞，作为神经内科常见的急症，其高致残率和高复发率对临床护理工作提出了极高要求。科学、规范、精细化的护理干预，不仅是患者生命安全的重要保障，更是促进其神经功能恢复、提高生活质量的关键环节。本指南旨在梳理脑梗塞护理的核心流程与操作要点，为临床护理实践提供系统性的参考框架。

一、护理基本原则

脑梗塞护理应始终遵循“以患者为中心”的整体护理理念，强调以下原则：

1.时间就是大脑：对于急性期患者，护理工作需争分夺秒，紧密配合医疗救治，为溶栓、取栓等治疗措施创造有利条件。

2.病情动态监测：脑梗塞患者病情变化迅速，需持续、细致地观察生命体征、意识状态、瞳孔及神经功能缺损情况，及时发现病情恶化征象。

3.预防并发症优先：积极预防肺部感染、压疮、深静脉血栓、尿路感染等常见并发症，是降低死亡率、改善预后的重要举措。

4.早期康复介入：在病情稳定后，尽早启动个体化的康复护理计划，促进神经功能重塑。

5.多学科协作：强调与医生、康复治疗师、营养师、药师等团队成员的有效沟通与协作，提供全方位照护。

6.人文关怀与心理支持：关注患者及家属的心理状态，提供必要的心理疏导和情感支持，帮助其建立战胜疾病的信心。

二、具体护理流程与操作要点

（一）急救期护理（发病至入院48小时内）

此阶段护理重点在于维持生命体征稳定，为脑功能恢复争取时间，预防早期并发症。

1.即刻评估与初步处理

*快速评估：立即评估患者意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、言语功能。

*保持呼吸道通畅：松解衣领，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物及呕吐物。对于意识障碍或舌后坠患者，可放置口咽通气道，必要时配合医生行气管插管或气管切开。

*吸氧：给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在94%以上。

*建立静脉通路：选择粗直静脉，通常给予生理盐水或林格液，避免在瘫痪侧肢体进行穿刺，以备可能的溶栓治疗。

2.病情监测与记录

*生命体征：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。血压管理需遵医嘱，避免血压过低影响脑灌注，或过高增加出血风险。

*意识与瞳孔：每1-2小时观察并记录意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）及瞳孔变化，若出现意识障碍加深、瞳孔不等大等，提示可能发生脑疝或病情进展，需立即报告医生。

*神经功能评分：遵医嘱定期进行NIHSS评分等神经功能评估，动态了解病情变化。

*并发症预警：密切观察有无抽搐、呕血、黑便等情况。

3.用药护理与治疗配合

*溶栓/取栓护理：若患者符合溶栓或取栓指征，需严格按照时间窗要求，协助完善术前准备，如抽血化验、心电图检查等。用药过程中及用药后，严密观察有无出血倾向（皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、血尿、呕血等）及过敏反应。

*抗凝/抗血小板药物护理：对于需长期服用抗凝或抗血小板药物的患者，需观察药物疗效及不良反应，指导患者注意有无出血迹象。

（二）急性期护理（发病后48小时至2周左右）

此阶段患者病情相对稳定，但仍需警惕病情波动及并发症的发生，同时开始早期康复干预。

1.体位与活动指导

*良肢位摆放：为预防关节挛缩、肌肉萎缩及压疮，需协助患者保持正确的体位。仰卧位时，患侧肩下垫软枕，肘伸直，腕背伸，手指伸展；健侧卧位时，患侧上肢前伸，肩关节屈曲，患侧下肢屈膝垫枕。定时翻身，每2小时一次，动作轻柔，避免拖、拉、推。

*早期活动：在病情允许的情况下，鼓励并协助患者在床上进行被动或主动活动，如肢体的屈伸、旋转，逐步过渡到床边坐起、站立。

2.呼吸道护理

*保持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，对于咳嗽无力或昏迷患者，定期翻身拍背，必要时给予雾化吸入稀释痰液，或使用吸痰器吸痰。

*预防肺部感染：加强口腔护理，每日2-3次；保持室内空气流通，注意保暖，避免受凉。

3.饮食与营养支持

*吞咽功能评估：发病后24-48小时内需进行吞咽功能筛查，评估患者吞咽能力，确定进食方式。

*饮食指导：对于吞咽功能正常者，给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐。对于吞咽困难者，根据评估结果给予鼻饲饮食或静脉营养支持，确保营养供给，预防营养不良及误吸。鼻饲时应抬高床头30°-45°，鼻饲后维持此体位30-60分钟，观察有无腹胀、腹泻、反流等情况。

4.皮肤与压疮护理

*皮肤评估：每日仔细检查患者皮肤，特别是骨隆突处（骶尾部、髋部、足跟、耳廓等）有无发红、破损。

*压疮预防：除定时翻身外，可使用气垫床、减压贴等辅助器具；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿或污染的衣物、床单；加强营养，增强皮肤抵抗力。

5.排泄护理

*urinarycare：对于尿潴留或尿失禁患者，可采用留置导尿