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创伤性颅内出血急症处理流程

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目录

/CONTENTS

2

诊断评估

3

急性治疗措施

4

手术干预

5

重症监护管理

6

预后与随访

1

初步评估与稳定

初步评估与稳定

PART

01

重点关注收缩压与舒张压的波动趋势，避免血压过高加重颅内出血或血压过低导致脑灌注不足。

生命体征监测

持续监测血压变化

通过心电图和呼吸监测设备实时追踪，识别是否存在库欣反应（如心率减慢伴血压升高）或呼吸节律异常。

心率与呼吸频率评估

采用物理降温或药物措施维持正常体温，避免高热增加脑代谢需求或低温诱发凝血功能障碍。

体温调控管理

循环系统稳定

建立两条静脉通路快速补液，优先选用等渗晶体液，同时备血准备输血以纠正失血性休克。

气道通畅性保障

立即清除口腔分泌物或异物，必要时行气管插管或环甲膜穿刺，确保氧合指数（PaO₂）维持在60mmHg以上。

呼吸功能支持

评估胸廓运动与血氧饱和度，对呼吸衰竭患者使用机械通气，设置合适的PEEP以防止肺不张。

ABCs评估

观察瞳孔大小、对称性及对光反应，单侧散大可能提示脑疝形成，需立即脱水降颅压。

瞳孔对光反射测试

通过指令性动作或疼痛刺激评估运动功能，巴宾斯基征阳性提示锥体束受损。

肢体肌力与病理征检查

系统评估睁眼、语言及运动反应，分数≤8分提示需紧急颅内压（ICP）监测或手术干预。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

快速神经学检查

诊断评估

PART

02

头部CT扫描

适用于亚急性或慢性期评估，能清晰显示脑实质损伤、微出血及脑干病变，尤其对弥散加权成像（DWI）敏感的小缺血灶有优势。

磁共振成像（MRI）

脑血管造影（DSA）

针对疑似血管畸形或动脉瘤导致的出血，可精准定位责任血管并指导后续介入或手术治疗。

作为首选检查手段，可快速明确出血部位、范围及是否伴随脑水肿或中线移位，对急性期诊断具有不可替代的价值。

影像学检查

实验室检查

毒理学筛查

对不明原因出血或意识障碍患者，需检测酒精、药物或毒物水平以排除中毒因素。

血气分析与电解质

评估酸碱平衡及电解质紊乱（如低钠血症），指导液体管理及纠正内环境失衡。

血常规与凝血功能

检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT），排除凝血功能障碍或血小板减少症导致的出血风险。

临床评分系统

03

改良Rankin量表（mRS）

用于评估患者神经功能缺损程度及康复需求，指导长期治疗计划制定。

02

颅内出血评分（ICHScore）

综合GCS、出血量、部位、是否破入脑室及年龄因素，预测30天死亡率及功能预后。

01

Glasgow昏迷评分（GCS）

量化患者意识状态，分为睁眼、语言及运动反应三部分，评分≤8分提示需紧急气道干预。

急性治疗措施

PART

03

目标血压控制

对于创伤性颅内出血患者，需将收缩压控制在140mmHg以下，以降低血肿扩大风险，但需避免过度降压导致脑灌注不足。动态监测血压并采用静脉降压药物（如尼卡地平、拉贝洛尔）是核心措施。

血压管理

个体化调整策略

需结合患者基础血压、年龄及合并症（如慢性高血压）调整目标值。老年患者或长期高血压者可能需适度放宽至160mmHg，避免脑缺血。

避免血压波动

血压骤升或骤降均可能加重脑损伤，需通过持续静脉输注而非口服药物实现平稳降压，同时密切监测神经系统症状变化。

抗凝逆转

维生素K依赖性抗凝剂逆转

如华法林相关出血，应立即静脉注射维生素K（5-10mg）并联合凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP），快速纠正INR至1.5。PCC因起效快、容量负荷小，优先推荐。

直接口服抗凝药（DOACs）处理

抗血小板药物应对

对于达比加群相关出血，可使用伊达赛珠单抗特异性拮抗；Xa因子抑制剂（如利伐沙班）可考虑使用andexanetalfa，若无条件则输注PCC可能部分有效。

阿司匹林或P2Y12抑制剂所致出血可输注血小板，但需权衡血栓风险。必要时联合去氨加压素（DDAVP）改善血小板功能。

1

2

3

颅内压控制

4

外科干预指征

3

体位与通气优化

2

镇静与神经肌肉阻滞

1

渗透疗法应用

对GCS≤8分、中线移位5mm或脑疝征象者，需紧急行血肿清除术或去骨瓣减压术，联合颅内压监测探头植入以指导后续治疗。

对躁动或机械通气患者，使用丙泊酚、咪达唑仑等镇静药物减少脑代谢需求；必要时加用肌松剂（如罗库溴铵）以降低胸腔内压，改善脑静脉回流。

抬高床头30°促进静脉回流，维持PaCO2在35-40mmHg（过度通气仅作为临时措施），同时保证SpO294%以避免继发性缺氧损伤。

20%甘露醇（0.5-1g/kg）或高渗盐水（3%-23.4%）可快速降低颅内压，需监测血浆渗透压（目标320mOsm/L）及肾功能，避免电解质紊乱。

手术干预

PART

04

适应证

进行性神经功能