气管切开术知情同意书.docx

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气管切开术知情同意书

患者姓名:________性别:________年龄:________住院号:________床号:________

经治医师已详细向患者及/或其法定代理人(以下简称“您”)告知气管切开术的相关信息,现根据您的病情及诊疗需要,就该手术的必要性、风险、替代方案等关键内容向您说明如下,请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、实施气管切开术的目的及必要性

您目前因________(填写具体病情,如“喉癌晚期伴喉梗阻”“重型颅脑损伤后长期昏迷伴排痰障碍”“颈部外伤致上呼吸道机械性阻塞”等),存在________(填写主要问题,如“Ⅲ度以上喉梗阻导致严重呼

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