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护理文书书写规范

护理文书是护士在护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗、教学、科研的重要资料，同时还是衡量医院护理质量的重要标志之一，在医疗纠纷处理中具有重要的法律意义。以下为你详细介绍：

护理文书书写基本要求

1.客观、真实、准确

护理文书所记录的内容必须是护士在护理过程中亲眼所见、亲耳所闻或亲自测量、评估得到的信息，不能主观臆断或猜测。例如，在记录患者的生命体征时，必须如实记录测量得到的数值，不能为了使数据“好看”而随意更改。对于患者的症状描述，要使用准确的医学术语，如描述疼痛时，应记录疼痛的部位、性质（刺痛、钝痛、绞痛等）、程度（可