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药品和医用耗材自查整改报告

一、引言

药品和医用耗材的质量与安全直接关系到患者的生命健康和医疗服务的质量。为了进一步规范药品和医用耗材的管理，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和政策要求，对药品和医用耗材的采购、储存、使用等环节进行了全面自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。

二、自查工作的组织与实施

（一）成立自查小组

为确保自查工作的顺利开展，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，药剂科、设备科、财务科、医务科、护理部等相关科室负责人为成员的药品和医用耗材自查小组。明确了各成员的职责分工，确保自查工作的全面、深入、细致。

（二）制定自查方案

自查小组根据国家和地方有关药品和医用耗材管理的法律法规、政策文件以及医院的相关规章制度，制定了详细的自查方案。方案明确了自查的范围、内容、方法和时间安排，确保自查工作有章可循。

（三）开展自查工作

自查小组按照自查方案的要求，对医院的药品和医用耗材管理进行了全面自查。自查内容包括药品和医用耗材的采购管理、储存管理、使用管理、质量管理等方面。通过查阅文件资料、实地检查、访谈相关人员等方式，对发现的问题进行了详细记录和分析。

三、自查发现的问题

（一）采购管理方面

1.采购流程不够规范：部分药品和医用耗材的采购申请、审批、合同签订等环节存在手续不全、流程不清晰的问题。例如，个别采购申请未经过相关科室负责人审核签字，直接提交给采购部门；部分采购合同未明确约定质量标准、交货时间、售后服务等条款。

2.供应商管理存在漏洞：对供应商的资质审核不够严格，部分供应商的营业执照、生产许可证、经营许可证等证件过期或不符合要求。此外，对供应商的日常评价和管理不够完善，缺乏对供应商的定期考核和评估机制。

3.采购价格管理不够严格：在药品和医用耗材的采购过程中，对采购价格的审核和控制不够严格，存在部分采购价格高于市场平均水平的情况。同时，缺乏对采购价格的动态监测和调整机制，不能及时根据市场价格变化调整采购价格。

（二）储存管理方面

1.仓库设施设备不完善：药品和医用耗材仓库的温湿度控制设备、通风设备、消防设备等设施设备存在老化、损坏等问题，不能满足药品和医用耗材储存的要求。例如，部分仓库的温湿度计显示不准确，不能及时反映仓库内的温湿度变化；部分通风设备不能正常运行，导致仓库内空气不流通。

2.库存管理不规范：药品和医用耗材的库存管理存在账实不符、库存积压等问题。例如，部分药品和医用耗材的实际库存数量与库存台账记录不一致，存在漏记、错记等情况；部分长期积压的药品和医用耗材未及时进行处理，占用了大量的仓库空间和资金。

3.储存条件不符合要求：部分药品和医用耗材的储存条件不符合规定，存在混放、倒置等问题。例如，需要冷藏保存的药品未储存在冷藏设备中，而是与常温药品混放在一起；部分易碎、易损的医用耗材未采取有效的防护措施，导致在储存过程中出现损坏。

（三）使用管理方面

1.用药合理性有待提高：部分临床医生在用药过程中存在不合理用药的情况，如用药指征不明确、用药剂量过大或过小、联合用药不合理等。例如，个别医生在患者无明确感染指征的情况下，开具了抗生素类药物；部分医生在使用中药注射剂时，未严格按照药品说明书的规定使用，存在超剂量、超疗程使用的情况。

2.医用耗材使用不规范：部分医护人员在使用医用耗材时存在不规范操作的情况，如未严格按照操作规程使用医用耗材、重复使用一次性医用耗材等。例如，个别护士在使用注射器时，未按照规定进行消毒和更换针头，存在交叉感染的风险；部分医生在使用手术缝线时，未根据手术部位和患者情况选择合适的缝线，导致手术效果不佳。

3.药品和医用耗材的不良反应监测和报告工作不够完善：对药品和医用耗材的不良反应监测和报告工作重视不够，存在漏报、迟报等情况。例如，部分医护人员对药品和医用耗材的不良反应认识不足，不能及时发现和报告不良反应事件；医院的不良反应监测报告制度不够完善，缺乏对不良反应监测报告工作的督促和考核机制。

（四）质量管理方面

1.质量管理制度执行不到位：医院虽然制定了完善的药品和医用耗材质量管理制度，但在实际执行过程中存在打折扣的情况。例如，部分工作人员在验收药品和医用耗材时，未严格按照验收标准进行检查，存在走过场的现象；部分仓库管理人员在药品和医用耗材的储存过程中，未按照规定进行定期检查和养护，导致部分药品和医用耗材出现质量问题。

2.质量检测设备和人员配备不足：医院的质量检测设备和人员配备不能满足药品和医用耗材质量检测的需求。例如，部分医院缺乏必要的药品和医用耗材质量检测设备，如高效液相色谱仪、气相色谱仪等，无法对药品和医用耗材的质量进行全面检测；部分质量管理人员缺乏专业的检测知识和技能，不能准确判断药品和医用耗材的质量状况。

3.不合格药品