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霉菌性食管炎治疗临床指南

一、概述

霉菌性食管炎，即食管念珠菌病，是由念珠菌属（主要为白色念珠菌）感染引起的食管黏膜炎症性病变。作为一种条件致病性感染，其发生与机体免疫功能下降、食管局部微环境改变密切相关。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，以及艾滋病、恶性肿瘤、器官移植患者的增多，霉菌性食管炎的发病率呈上升趋势。本指南旨在为临床医师提供关于霉菌性食管炎诊断、治疗及随访的规范化建议，以提高诊疗水平，改善患者预后。

二、诊断与评估

（一）临床表现

霉菌性食管炎的临床表现缺乏特异性，部分患者可无明显症状。常见症状包括：

1.吞咽疼痛：较为常见，多表现为胸骨后烧灼感或吞咽时疼痛加剧。

2.吞咽困难：可从轻度哽噎感到严重梗阻不等，严重时影响进食。

3.胸骨后不适或疼痛：与食管黏膜炎症刺激有关。

4.恶心、呕吐：少数患者可出现。

5.全身症状：对于免疫功能严重低下者，可能伴随发热、乏力等全身念珠菌感染表现。

需注意，症状的严重程度与内镜下表现有时并不完全平行。

（二）诊断标准

1.内镜检查：是诊断霉菌性食管炎的主要手段。典型内镜下表现为食管黏膜弥漫性或散在分布的白色伪膜或斑点，不易擦去，强行剥离后可见充血、糜烂面甚至浅溃疡。根据伪膜范围和融合程度，可初步判断感染的严重程度。

2.病理与病原学检查：

*组织病理学：内镜下取活检组织，HE染色可见真菌菌丝，PAS或银染可更清晰显示。

*细胞学检查：内镜刷检或印片行细胞学检查，发现念珠菌孢子和/或菌丝具有诊断意义。

*真菌培养：可取活检组织或食管分泌物进行培养，有助于明确菌种及药敏试验（尤其对于难治性或复发性病例）。

3.临床综合判断：结合患者的症状、易感因素（如长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂，患有糖尿病、艾滋病、恶性肿瘤等）、内镜表现及实验室检查结果进行综合判断。

（三）病情评估

诊断明确后，需对患者病情进行评估，包括：

1.感染严重程度：根据内镜下表现（伪膜范围、黏膜损伤程度）及临床症状严重程度进行评估。

2.免疫功能状态：详细询问病史，评估患者基础疾病情况（如是否存在免疫缺陷、糖尿病控制情况等），判断免疫功能受损程度。

3.合并症情况：评估患者是否合并其他部位的真菌感染或其他基础疾病。

三、治疗原则与策略

（一）治疗目标

霉菌性食管炎的治疗目标是：清除食管念珠菌感染，缓解临床症状，修复食管黏膜损伤，预防复发，并尽可能纠正或控制基础疾病及诱发因素。

（二）一般治疗与基础病管理

1.去除诱发因素：这是治疗和预防复发的关键。

*对于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂者，应在临床评估获益与风险后，尽可能减量、停用或更换为其他药物。

*积极控制基础疾病，如糖尿病患者应努力控制血糖水平，HIV感染者应进行规范的抗病毒治疗以提高免疫功能。

2.生活方式调整：

*注意口腔卫生，饭后漱口，必要时使用抗真菌漱口液。

*避免进食辛辣、刺激性食物，减少对食管黏膜的刺激。

*戒烟酒。

（三）抗真菌药物治疗

抗真菌药物是治疗霉菌性食管炎的核心。选择药物时需考虑患者病情严重程度、免疫功能状态、药物的疗效、安全性及耐受性等因素。

1.常用抗真菌药物：

*氟康唑：为治疗霉菌性食管炎的首选药物之一。具有广谱抗真菌作用，口服吸收良好，组织穿透力强，副作用相对较少。适用于轻、中度感染或免疫功能正常患者。用法用量需根据病情调整，常规剂量下，疗程一般为2-3周。

*伊曲康唑：对念珠菌也有较好的抗菌活性。口服生物利用度受食物影响，有胶囊剂和口服液两种剂型，口服液吸收相对较好。适用于氟康唑治疗无效或不耐受的患者。

*伏立康唑：为广谱三唑类抗真菌药，抗菌活性强，尤其对氟康唑耐药菌株可能有效。适用于重度感染、难治性或氟康唑耐药菌株感染的患者。但其价格较高，且可能存在视力异常等不良反应，需注意监测。

*制霉菌素：局部抗真菌作用，口服不吸收，副作用较小。适用于轻症患者或不能耐受全身抗真菌药物治疗的患者，但其疗效相对较弱，单独使用可能复发率较高。

*其他：对于严重免疫缺陷或难治性感染患者，必要时可考虑使用泊沙康唑、两性霉素B及其脂质体等，但需权衡疗效与不良反应。

2.治疗方案选择：

*轻、中度感染且免疫功能基本正常者：首选氟康唑口服治疗。

*重度感染或免疫功能低下/缺陷者：应选择作用更强、生物利用度更高的抗真菌药物，如氟康唑（可考虑静脉给药初始治疗）、伏立康唑或伊曲康唑口服液等。必要时需联合用药或选用更强效的药物。

*难治性或复发性感染：需积极寻找原因（如诱发因素未去除、药物剂量不足、耐药等），可根据真菌培养及药敏试验结果调整抗真菌药物。

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