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医疗纠纷中举证责任分配制度完善

引言

医疗纠纷作为医患关系的核心矛盾之一，其解决效果直接关系到患者权益保障、医疗机构正常运转及社会和谐稳定。在医疗纠纷处理中，举证责任分配是贯穿诉讼全程的关键环节，它不仅决定了哪一方需要承担更多的证据收集与证明义务，更影响着裁判结果的公平性。当前，随着医疗技术的快速发展和患者权利意识的不断提升，传统的举证责任分配制度在实践中逐渐暴露出适应性不足的问题。如何通过制度完善平衡医患双方的举证能力差异，构建更符合医疗纠纷特点的举证规则，已成为司法实践与理论研究共同关注的重要课题。

一、医疗纠纷举证责任分配的现行制度与实践样态

（一）法律框架下的制度设计

我国医疗纠纷举证责任分配的法律依据主要集中于《民法典》《民事诉讼法》及相关司法解释中。现行《民法典》第1218条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这一规定确立了医疗损害责任的一般归责原则为过错责任原则，即在通常情况下，患者需对医疗机构存在过错、损害结果、过错与损害之间的因果关系承担举证责任。同时，《民法典》第1222条规定了三种过错推定情形：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。在此类情形下，法律直接推定医疗机构存在过错，举证责任相应转移至医疗机构，由其证明自身无过错。

最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）进一步细化了举证规则。例如，《解释》第4条明确患者应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据；无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据时，可申请医疗损害鉴定。这些规定共同构建了“以患者举证为原则，过错推定为补充”的基本制度框架。

（二）实践运行中的现实图景

在司法实践中，这一制度框架呈现出“理论清晰、操作复杂”的特点。一方面，多数医疗纠纷案件中，患者需自行完成初步举证，包括证明诊疗关系存在、损害结果发生等基础事实。由于医疗行为具有高度专业性和技术性，患者往往需要借助医疗损害鉴定来完成对过错及因果关系的证明。据不完全统计，超过80%的医疗纠纷案件会启动司法鉴定程序，鉴定意见成为法院裁判的重要依据。另一方面，过错推定条款的适用率相对较低。实践中，患者要证明医疗机构存在“隐匿病历”“篡改病历”等行为本身具有难度，且部分医疗机构对病历管理的规范性不足，导致患者难以获取关键证据，过错推定的制度功能未能充分发挥。

值得注意的是，部分基层法院在裁判中出现了“机械适用举证规则”的倾向。例如，当患者因客观原因无法完成举证时，法院直接以“举证不能”为由驳回诉讼请求，而未充分考虑医患双方在信息、专业能力上的实质不平等，导致裁判结果与实质公平存在偏差。

二、现行举证责任分配制度的现实困境

（一）患者举证能力与举证要求的结构性失衡

患者作为医疗行为的接受者，在举证过程中面临多重障碍。首先是专业知识的匮乏。医疗行为涉及病理学、药理学、手术学等复杂专业领域，普通患者难以理解诊疗行为的规范标准，更无法自行判断医务人员是否存在过错。例如，某患者因术后感染起诉医疗机构，需证明医务人员在手术过程中未遵守无菌操作规范，但患者既无医学背景，也未参与手术全程，仅凭病历记录难以完成这一证明。

其次是证据获取的困难。病历资料作为医疗纠纷的核心证据，通常由医疗机构单方保管。尽管《医疗机构病历管理规定》要求患者有权复印客观病历，但主观病历（如会诊记录、查房记录等）并不在复印范围内。部分患者反映，在纠纷发生后，医疗机构可能以“内部资料”“涉及隐私”等理由拒绝提供完整病历，或对病历进行修改、删除，导致患者无法获取真实的诊疗记录。

最后是经济成本的制约。医疗损害鉴定费用通常在数千元至数万元不等，对于部分经济困难的患者而言，这是一笔沉重的负担。即使通过鉴定完成举证，若最终败诉，鉴定费用往往由患者自行承担，进一步加剧了其维权成本。

（二）医疗机构举证协助义务的落实缺位

根据现行法律规定，医疗机构负有妥善保管病历、配合调查等义务，但实践中这些义务的落实情况不容乐观。一方面，病历管理不规范问题突出。部分医疗机构存在病历书写不及时、内容不完整、签名缺失等问题，甚至出现“补记病历”“后补医嘱”等现象。例如，某产妇分娩时出现大出血，病历中未记录助产士的操作时间，导致无法判断诊疗行为与损害结果的时间关联。另一方面，医疗机构在诉讼中存在“消极举证”倾向。当患者申请鉴定时，部分医疗机构以“资料丢失”“涉及商业秘密”等理由拒绝提供关键检查报告、药品批次信息等，导致鉴定无法顺利进行。更有甚者，个别医疗机构利用自身专业优势，在鉴定过程中对不利证据进行选择性解释，干扰鉴定机构的客观判断。

（三）医疗鉴定制度对