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医院感染管理质量持续改进记录表

一、基本信息

（一）医院信息

1.医院名称：[具体医院名称]

2.医院等级：[如三级甲等、二级乙等]

3.医院科室分布：涵盖内科（心血管内科、呼吸内科、消化内科等）、外科（普通外科、骨科、神经外科等）、妇产科、儿科、重症医学科、手术室、消毒供应中心等多个临床和医技科室。

（二）记录周期

本次记录周期为[起始日期][结束日期]，以[月/季度]为单位进行数据收集和分析。

二、感染管理现状评估

（一）感染监测数据

1.医院感染发病率：在本次记录周期内，医院总体感染发病率为[X]%，较上一周期[上升/下降]了[X]个百分点。各科室感染发病率存在差异，其中重症医学科感染发病率最高，达到[X]%，主要原因可能与患者病情严重、侵入性操作多等因素有关；儿科感染发病率相对较低，为[X]%。

2.感染部位分布：呼吸道感染占比最大，达到[X]%，主要集中在呼吸内科和重症医学科；其次为泌尿系统感染，占比为[X]%，多见于泌尿外科和老年病科；手术部位感染占比为[X]%，主要发生在普外科和骨科手术后。

3.病原体分布：革兰阴性菌是主要的病原体，占比为[X]%，常见的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革兰阳性菌占比为[X]%，主要包括金黄色葡萄球菌、肠球菌等；真菌占比为[X]%，以白色念珠菌为主。

（二）感染防控措施执行情况

1.手卫生依从性：通过现场观察和问卷调查发现，医护人员手卫生依从性为[X]%，较上一周期有所提高，但仍存在部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未严格执行手卫生规范的情况。其中，门诊医护人员手卫生依从性相对较低，为[X]%，可能与门诊患者流量大、工作繁忙有关。

2.消毒隔离措施落实情况：各科室消毒隔离措施基本落实，但仍存在一些问题。部分科室物体表面消毒不彻底，如治疗车、床头柜等表面细菌菌落总数超标；无菌物品存放不符合要求，存在过期、包装破损等情况；医疗废物分类收集不规范，存在锐器混入其他医疗废物的现象。

3.抗菌药物合理使用情况：抗菌药物使用率为[X]%，较上一周期有所下降。但仍存在抗菌药物不合理使用的情况，如无指征用药、用药疗程过长、联合用药不合理等。其中，外科手术预防用药存在用药时机不当、用药品种选择不合理等问题。

三、问题分析

（一）人员因素

1.感染防控意识淡薄：部分医护人员对医院感染防控的重要性认识不足，缺乏主动参与感染防控工作的积极性。存在侥幸心理，认为医院感染不会发生在自己的患者身上，从而忽视了感染防控措施的落实。

2.业务知识缺乏：一些医护人员对医院感染相关知识掌握不够扎实，如手卫生规范、消毒隔离技术、抗菌药物合理使用等方面的知识存在欠缺。导致在实际工作中不能正确执行感染防控措施。

3.人员培训不足：医院虽然定期组织感染防控知识培训，但培训内容和方式不够针对性和实用性。培训时间安排不合理，影响了医护人员的参与度；培训效果评估不够严格，不能及时发现和解决医护人员在学习过程中存在的问题。

（二）管理因素

1.制度执行不力：医院虽然制定了完善的感染管理制度和流程，但在实际执行过程中存在打折扣的现象。部分科室对制度的落实情况监督检查不到位，对违反制度的行为缺乏有效的处罚措施，导致制度形同虚设。

2.部门协调不畅：医院感染管理涉及多个部门，如医务科、护理部、药剂科、后勤保障部等。各部门之间缺乏有效的沟通和协作，在感染防控工作中存在职责不清、推诿扯皮的现象，影响了感染防控工作的整体效果。

3.资源配置不足：医院在感染防控方面的资源投入相对不足，如消毒设备老化、防护用品配备不齐全等。这些问题不仅影响了感染防控措施的落实，也增加了医护人员的工作难度和感染风险。

（三）环境因素

1.医院建筑布局不合理：部分医院建筑年代久远，布局不合理，存在清洁区、污染区划分不明确，通道狭窄，通风不良等问题。这些问题不利于感染防控工作的开展，容易造成交叉感染。

2.医疗设备和设施陈旧：一些医院的医疗设备和设施陈旧，如病房的空调系统、给排水系统等，容易滋生细菌和病毒，增加了医院感染的发生风险。

四、改进措施

（一）加强人员培训

1.制定个性化培训计划：根据不同科室、不同岗位的特点，制定个性化的感染防控知识培训计划。培训内容包括医院感染防控法律法规、手卫生规范、消毒隔离技术、抗菌药物合理使用等方面的知识。

2.采用多样化培训方式：采用理论授课、案例分析、现场演示、模拟操作等多样化的培训方式，提高医护人员的学习兴趣和参与度。定期组织感染防控知识竞赛和技能比武活动，激发医护人员的学习积极性。

3.严格培训效果评估：培训结束后，通过考试、现场操作考核等方式对医护人员的学习效果进行评估。对考核不合格的人员进行补考和重新培训，直至考核合格为止。

（二）强化管理措