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院病情证明单

病情证明单

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

病历号：[病历号]

一、基本病情概述

（一）主诉

患者于[具体日期]因“[主要症状描述，如反复咳嗽、咳痰伴发热1周]”前来我院就诊。该主诉为患者自觉最痛苦、最明显的症状表现，也是促使其前来就医的主要原因。反复咳嗽、咳痰提示呼吸道存在病变，可能涉及气管、支气管或肺部；发热则表明机体存在炎症反应，可能是感染性或非感染性因素所致。

（二）现病史

详细询问得知，患者在出现当前症状前2天曾有受凉史，随后开始出现咳嗽，初起为单声轻咳，未引起重视，未进行特殊处理。随着病情进展，咳嗽逐渐加重，咳痰量增多，痰液性状由白色黏痰转变为黄色脓性痰，同时伴有发热，体温最高达[具体体温，如38.5℃]，发热无明显规律，偶有寒战。期间患者自觉乏力、食欲减退，无胸痛、咯血、呼吸困难等症状。曾自行服用“感冒药”（具体药物不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊。

（三）既往史

患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大手术及外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。既往史的询问有助于了解患者的整体健康状况，排除可能存在的基础疾病对当前病情的影响。

（四）个人史

患者出生并居住于本地，无长期外地居住史，无疫区接触史。有吸烟史[具体年数，如20年]，平均每日吸烟[具体支数，如10支]，偶尔饮酒。个人史中的吸烟和饮酒习惯可能与呼吸道疾病的发生发展密切相关，吸烟可损伤呼吸道黏膜，降低呼吸道的防御功能，增加感染的风险。

（五）家族史

家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。家族史的询问可以帮助判断某些疾病是否具有遗传倾向，对于一些多基因遗传病的诊断和预防具有重要意义。

二、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温，如38.2℃]，脉搏：[具体次数，如90次/分]，呼吸：[具体次数，如20次/分]，血压：[具体数值，如120/80mmHg]。生命体征是评估患者病情的重要指标，体温升高提示存在炎症，脉搏和呼吸的变化可能与发热、缺氧等因素有关，血压的异常则可能反映心血管系统的功能状态。

（二）一般情况

患者神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。一般情况的评估可以初步了解患者的整体健康状况和病情的严重程度。

（三）头颈部检查

头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。头颈部检查可以发现一些局部的病变，如咽部充血可能提示上呼吸道感染。

（四）胸部检查

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿性啰音，以右下肺为著，未闻及哮鸣音。胸部检查是诊断呼吸道疾病的重要环节，湿性啰音提示肺部存在炎症渗出，可能是肺炎等疾病的表现。

（五）心脏检查

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[具体次数，如90次/分]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心脏检查可以排除心脏疾病对当前病情的影响，了解心脏的功能状态。

（六）腹部检查

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。腹部检查可以发现腹部脏器的病变，排除消化系统疾病对患者病情的干扰。

（七）四肢及神经系统检查

四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。四肢及神经系统检查可以评估患者的运动和神经系统功能，排除神经系统疾病的可能。

三、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数：[具体数值，如12.0×10?/L]，中性粒细胞百分比：[具体数值，如80%]，淋巴细胞百分比：[具体数值，如15%]。血常规是一种常用的实验室检查方法，白细胞计数和中性粒细胞百分比升高提示存在细菌感染。

（二）C反应蛋白（CRP）

CRP：[具体数值，如50mg/L]。CRP是一种急性时相反应蛋白，在炎症反应时会迅速升高，其升高程度与炎症的严重程度相关。

（三）降钙素原（PCT）

PCT：[具体数值，如0.5ng/ml]。PCT是一种反映细菌感染的特异性指标，对于判断是否存在细菌感染及感染的严重程度具有重要意义。

（四）痰涂片及培养

痰涂片可见大量中性粒细胞，革兰氏染色发现阳性球菌，痰培养结果待回报。痰涂片和培养可以明确病原菌的种类，为抗生素的选择提供依据。

（五）胸部X线检查

胸部X线显示右下肺纹理增粗、紊乱，可见片状模糊阴影。胸部X线检查是诊断肺炎等肺部疾病的常用方法，可以发现肺部的炎症病变。

（六）胸部CT检查

胸部CT进一步明确右下肺存在炎症渗出，呈斑片状阴影，边缘不清。胸部CT检查比胸部X线更清晰，可以更准确