院感知识大全.docxVIP

院感知识大全

医院感染（Healthcare-associatedInfection,HAI）防控是现代医院管理的基石，直接关乎患者安全和医疗质量。构建科学、系统、可持续的院感管理体系，是每所医疗机构的核心职责。

院感管理组织架构与职责体系

三级管理体系是标准模式：第一级为医院感染管理委员会，由院长任主任委员，医务、护理、检验、药剂、后勤等职能部门负责人及重点科室主任组成，每季度召开例会，决策重大事项。第二级为独立的院感管理科，配备专职人员，床位数与人员比应达到100:1，负责日常监测、督导、培训。第三级为科室院感管理小组，由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成，实施科室层面的自查与改进。

职责必须明确到岗位：医生负责诊断报告、抗菌药物合理使用；护士负责无菌操作执行、环境消毒监督；保洁员负责清洁消毒操作；维修人员负责空气净化系统维护。所有人员入职前必须接受院感培训并考核，年度复训不少于6学时。建立责任追究机制，院感事件纳入科室绩效考核，占比不低于10%。

重点部门与关键环节管控

重症监护室（ICU）、新生儿室、血液透析室、手术室、消毒供应中心等是院感高风险区域，实行四个从严：建筑布局从严，三区两通道必须物理隔离；人员准入从严，限制参观人数，患呼吸道感染者禁止进入；物品管理从严，所有侵入性器械必须灭菌；环境监测从严，空气、物表、手卫生每月监测。

手术部位感染（SSI）防控要点：术前沐浴使用氯己定洗剂，降低皮肤菌落；规范备皮，推荐剪毛而非剃毛；严格把握预防性抗菌药物时机，切皮前30-60分钟给药；维持术中体温≥36℃；控制手术时间，每延长1小时，感染风险增加20%。导管相关血流感染（CRBSI）防控：最大化无菌屏障，置管者穿手术衣、戴无菌手套；使用含氯己定的消毒剂进行皮肤消毒；每日评估导管留置必要性，尽早拔除。

手卫生：最简单最有效的措施

手卫生是院感防控的重中之重。遵照WHO五个时刻：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。必须使用含酒精的速干手消毒剂，作为首选方法。当手部有明显污染时，才用皂液和流动水洗手。手消毒剂应触手可及，每床配备，消耗量监测是重要指标，ICU应达到每床日60ml以上。

依从性监测采用直接观察法，每季度覆盖所有科室，目标依从率≥80%，正确率100%。引入电子监测系统可提升准确性。常见错误：揉搓时间不足20秒、遗漏拇指指尖、戴手套替代手卫生。应持续培训，并建立手卫生文化，领导带头执行。

消毒灭菌技术规范

消毒水平分为三级：高水平（杀灭一切微生物，包括芽孢），用于手术器械、植入物，首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品用环氧乙烷或过氧化氢等离子；中水平（杀灭分枝杆菌、病毒、细菌繁殖体），用于内镜、呼吸管路，采用含氯消毒剂或邻苯二甲醛；低水平（杀灭多数细菌繁殖体），用于环境物表，使用季铵盐类消毒剂。

消毒供应中心实行集中管理、集中处置，全院复用器械统一回收、清洗、消毒、灭菌、发放。去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区严格分区，压力梯度递减。灭菌效果监测采用物理、化学、生物三类指标，每批次生物监测，结果合格方可发放。植入物每锅次生物监测，并追溯至患者。

抗菌药物管理与多重耐药菌防控

抗菌药物管理是院感核心。建立AMS（抗菌药物管理）团队，严格分级授权，特殊使用级药物需会诊。每季度发布细菌耐药监测报告，指导经验性用药。重要指标：住院患者抗菌药物使用率≤60%；治疗性用药病原学送检率≥50%；围术期预防用药时机合理率100%。

多重耐药菌（MDRO）实行接触隔离：单间或床旁隔离，悬挂蓝色标识；专用诊疗器械；进入房间穿隔离衣、戴手套；医疗废物双层袋封装。重点监测CRE、MRSA、VRE、CRAB等。暴发时立即启动应急预案，开展同源性分析，必要时关闭病区。

医疗废物与污水处理

医疗废物分类五分法：感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性。黄色袋装感染性废物，利器盒装锐器，禁止混装。交接实行三联单制度，可追溯。暂存点应设警示标识，48小时内转运，定期消毒。污水处理采用二级处理+消毒工艺，总余氯2-8mg/L，粪大肠菌群数≤500MPN/L。委托第三方每日检测，每月接受环保部门监督。

监测、报告与暴发处置

实行主动监测与被动监测结合。临床医师发现院感病例24小时内上报院感科。院感专职人员每周下科室核查，避免漏报。重点监测指标：医院感染发病率≤8%、漏报率≤10%、Ⅰ类切口感染率≤1.5%。发生3例以上同种同源感染即为暴发，应立即报告院长和卫健委，24小时内开展现场调查。

调查遵循三间分布：时间分布（发病曲线）、空间分布（病区布局）、人群分布（高危因素）。采取病例对照研究寻找危险因素，环境采样鉴定污染源。控制措施包括：隔离感染者、切断传播途径、保护易感人群、暂停接收新患者。暴发控制后，持续开