2025年病史采集试题及答案范文.docxVIP

2025年病史采集试题及答案范文

一、病史采集试题

患者，女，45岁，主因“反复头晕伴视物旋转2个月，加重3天”就诊。作为接诊医师，请围绕主诉进行系统病史采集。

二、病史采集答案

（一）现病史

1.起病情况与患病时间：需明确首次头晕发作的具体时间（如2个月前某日），起病急缓（突发或渐起）。患者诉2个月前晨起时无明显诱因突然出现头晕，持续约10分钟后自行缓解，未予重视；近3天头晕发作频率增加（每日2-3次），每次持续30分钟至1小时，视物旋转感明显，需静坐或平卧后逐渐减轻。

2.主要症状特点：

（1）头晕性质：是否为天旋地转感（真性眩晕）或头重脚轻感（假性眩晕）。患者明确为视物旋转，闭目后稍缓解，符合真性眩晕特点。

（2）发作诱因：询问发作前是否有体位变化（如起床、翻身、仰头）、劳累、情绪波动、睡眠不足或进食异常。患者诉首次发作于晨起坐起时，近3天发作与转头（如接电话时快速转头）、弯腰取物相关，无明显劳累或情绪诱因。

（3）持续时间与缓解方式：每次发作持续时间（数秒、数分钟、数小时），缓解是否需药物或自行缓解。患者首次发作约10分钟自行缓解，近3天发作持续30分钟至1小时，需立即停止活动、静坐并闭眼，未使用药物。

（4）发作频率：初期（2个月内）发作频率（每周1-2次），近3天是否密集（每日2-3次）。患者初期约每周发作1次，近3天增至每日2-3次。

3.伴随症状：

（1）耳部症状：是否伴耳鸣（单侧/双侧，高调/低调）、听力下降（持续性/波动性）、耳闷胀感。患者诉近1个月出现右耳低调蝉鸣音，发作时耳闷明显，无明显听力下降。

（2）神经系统症状：是否伴头痛（部位、性质）、恶心呕吐（与头晕的时间关系，呕吐物性质）、肢体麻木无力、言语不清、复视、黑矇。患者每次头晕发作时伴恶心，未呕吐；无头痛、肢体麻木或言语障碍；曾有1次转头时短暂眼前发黑（约数秒），无复视。

（3）心血管系统症状：是否伴心悸、胸闷、胸痛、血压波动（发作时是否测过血压）。患者否认心悸、胸痛，近3天发作时自测血压130-140/80-85mmHg（平素血压120/75mmHg左右）。

4.诊疗经过：

（1）外院检查：是否查过血常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、颈部血管超声、头颅CT/MRI、前庭功能测试（如Dix-Hallpike试验）、纯音测听。患者2周前曾于社区医院就诊，查血常规（正常）、空腹血糖5.8mmol/L（正常），未行影像学或专科检查。

（2）治疗用药：是否使用过止晕药（如倍他司汀、地芬尼多）、改善循环药（如氟桂利嗪）、抗焦虑药，效果如何。患者自行服用“眩晕停”（地芬尼多）2次，每次1片，服药后头晕缓解不明显。

5.一般情况：发病以来饮食（是否因头晕影响进食）、睡眠（是否因发作影响入睡或夜间惊醒）、体重（2个月内是否下降≥2kg）。患者近3天因担心头晕发作，进食量减少约1/3，睡眠浅（夜间易醒），体重下降1.5kg。

（二）既往史

1.慢性疾病史：是否有高血压（病程、最高血压、用药）、糖尿病（空腹/餐后血糖、用药）、高脂血症、冠心病、颈椎病（是否有颈肩痛、上肢麻木史）、耳部疾病（如中耳炎、突发性耳聋）、偏头痛（头痛性质、频率）。患者否认高血压、糖尿病史；5年前曾因“颈椎病”行颈椎X线检查（提示颈椎生理曲度变直），偶有颈肩酸胀痛，无上肢麻木；否认中耳炎或偏头痛史。

2.手术外伤史：是否有头部外伤（时间、程度）、耳部手术（如鼓膜修补）。患者10年前因“阑尾炎”行手术治疗，否认头部外伤或耳部手术史。

3.过敏史：是否有药物（如青霉素）或食物过敏史。患者否认药物及食物过敏史。

（三）个人史

1.职业与生活习惯：职业是否为长期伏案工作（如教师、办公室职员）、是否有长期低头看手机习惯。患者为中学教师，每日伏案备课约4-5小时，近1年使用手机时间延长（每日约3小时）。

2.烟酒嗜好：是否吸烟（包年数）、饮酒（种类、量）。患者不吸烟，偶尔饮用啤酒（每月1-2次，每次约200ml）。

3.睡眠情况：是否有入睡困难（30分钟）、夜间觉醒次数（≥2次/夜）、睡眠时长（6小时）。患者近半年因工作压力，入睡时间延长至约20分钟（既往10分钟内入睡），夜间觉醒1次（如厕），睡眠时长约6-7小时。

4.月经史（女性患者）：月经周期（28-30天）、经期（3-7天）、经量（正常/过多/过少）、末次月经时间。患者月经周期28-30天，经期5天，经量正常，末次月经2周前。

（四）家族史

1.直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有眩晕病史（如梅尼埃病、耳石症）、高血压、糖尿病、耳源性疾病。患者母亲60岁时曾因“头晕”诊断为“耳石症”，经手法复位后缓解；父亲有高血压