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医疗机构手术分级管理规范文本

第一章总则

第一条目的与依据

为进一步规范医疗机构手术行为，保障医疗质量与患者安全，优化医疗资源配置，提升医疗服务能力，根据国家相关法律法规及医疗质量管理要求，结合本院实际，特制定本规范。本规范旨在明确手术分级标准、授权流程、管理职责及质量控制要求，为临床手术管理提供系统性指导。

第二条适用范围

本规范适用于本院所有开展手术诊疗活动的科室及医务人员。所称手术，是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部进行操作，包括切除、缝合、重建、修复等有创性医疗技术操作。

第三条基本原则

手术分级管理遵循“患者安全至上、分级授权、动态管理、持续改进”的原则。医疗机构应建立健全手术准入、授权、实施、监督、评估的全流程管理体系，确保每例手术均由具备相应资质和能力的医务人员在适宜条件下实施。

第二章手术分级体系与目录管理

第四条手术分级标准

手术分级主要依据手术技术难度、复杂性、风险程度、资源消耗程度及对手术医师资质要求等因素综合确定。本院手术分为四级：

1.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小的常规手术。

2.二级手术：技术难度中等、手术过程不复杂、风险程度中等的手术。

3.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较高的手术。

4.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险程度高、资源消耗多的重大手术。

具体分级标准细则另行制定，并作为本规范附件。

第五条手术分级目录制定与更新

1.目录制定：医务部门牵头，组织各临床科室专家，依据国家、行业发布的手术操作规范及指南，结合本院技术水平、设备条件和人员资质，制定《本院手术分级目录》（以下简称《目录》）。

2.动态调整：《目录》实行动态管理。因新技术引进、设备更新、人员能力提升或上级政策调整等原因，需要新增、删除或调整手术分级时，由相关科室提出申请，医务部门组织专家论证后进行更新，并及时通知相关科室。

3.目录发布：《目录》经医院医疗质量管理委员会审议通过后正式发布实施，并报上级卫生健康行政部门备案。

第三章手术授权管理

第六条授权原则

手术医师资质授权是保障手术安全的核心环节，实行“个人申请、科室评价、院级审核、分级授权、定期复评”的原则。严禁超授权范围开展手术。

第七条授权条件

申请手术授权的医师应具备以下基本条件：

1.持有有效的《医师执业证书》，并按规定进行执业注册和变更。

2.具备良好的医德医风，无重大医疗差错事故或违规违纪记录。

3.熟悉本专业手术操作规范，具备相应的临床经验和技能水平。

4.经过相应的手术技术培训并考核合格（针对高风险、新技术项目）。

不同级别手术的具体授权条件（如职称、临床工作年限、独立完成同级别或低级别手术例数等）另行规定。

第八条授权流程

1.个人申请：医师根据自身资质、能力及《目录》要求，向所在科室提交相应级别手术的授权申请表及相关证明材料。

2.科室评价：科室主任组织科室医疗质量管理小组对申请人的资质、临床能力、手术技能、医德医风等进行综合评价，提出初步授权意见，报医务部门。

3.院级审核：医务部门对科室上报材料进行形式审核后，组织医院手术授权专家委员会（或医疗质量管理委员会）进行复核与评估。可采用理论考核、技能操作考核、病例回顾分析等多种方式。

4.授权批准与公示：通过审核评估的医师，由医院授予相应级别手术的操作权限，颁发手术授权证书（或在医师执业信息系统中标注），并在院内进行公示。

第九条授权动态管理

1.定期复评：手术授权有效期一般为两年。期满前三个月，由医务部门组织对已授权医师进行复评，根据其两年内手术量、手术质量、并发症发生率、继续教育情况等，决定是否延续、变更或取消授权。

2.权限调整：在授权有效期内，医师因业务能力提升、职称晋升等原因可申请更高级别手术授权；或因发生医疗差错、能力评估不达标等情况，科室或医务部门可提议降低其手术权限或暂停、取消授权。权限调整需重新履行申请、评估、审批流程。

3.紧急授权：遇紧急抢救情况，为挽救患者生命，上级医师可临时授权具备一定能力的下级医师实施超出其常规授权范围的手术，但需同时上报科室主任及医务部门，并在术后24小时内补办相关手续，详细记录授权过程及手术情况。

第四章手术操作过程管理

第十条术前管理

1.病例讨论：对于三级及以上手术、疑难危重手术、新开展手术、高风险手术等，必须进行术前病例讨论。讨论内容包括手术指征、术式选择、风险评估、并发症防治、应急预案等，并做好详细记录。

2.风险评估与知情同意：手术医师必须向患者或其授权委托人充分履行知情告知义务，详细说明手术目的、方法、风险、预期效果、替代方案及可能发生的并发症，签署《手术知情同意书》等