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2025年病史采集试题及标准答案

患者，男性，58岁，因“发作性胸骨后压榨样疼痛1周，加重2小时”就诊于急诊。患者1周前晨起慢跑时突感胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，伴咽部紧缩感，无肩背部放射，持续约5分钟，停止活动后自行缓解，未予重视。2小时前晚餐后（进食红烧肉、白酒约100ml）再次出现上述疼痛，程度较前明显加重，伴左上肢麻木、全身冷汗及恶心，无呕吐，含服“硝酸甘油”1片（0.5mg）15分钟未缓解，由家属送诊。病程中无发热、咳嗽、咳痰，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻，近1周睡眠、食欲稍差，二便正常，体重无明显变化。

一、试题：请围绕该患者主诉及现病史，系统进行病史采集

二、标准答案

（一）现病史（需重点询问内容及逻辑推导）

1.本次症状的核心特点补充

（1）疼痛部位与范围：需明确是否固定于胸骨后，有无向颈部、下颌、左肩、左臂（尤其是尺侧）放射；是否随体位改变（如前倾坐位减轻）或呼吸（深吸气加重）变化（鉴别心包炎、胸膜炎）。本例患者初发时无放射，但本次加重伴左上肢麻木，需进一步确认麻木是否为疼痛放射或神经症状（如颈椎病）。

（2）疼痛性质与程度：压榨样疼痛是否伴烧灼感、针刺感或刀割样痛（胃食管反流多为烧灼，主动脉夹层为撕裂样剧痛）；能否通过VAS评分（0-10分）量化本次加重后的疼痛程度（≥7分提示重症可能）。

（3）疼痛持续时间与频率：初发时持续5分钟，本次已持续2小时未缓解（超过20分钟需警惕心肌梗死）；1周内发作频率（每日/隔日？与活动量是否正相关？）。

（4）诱发与缓解因素：初发于慢跑（中等强度运动），本次为餐后+饮酒（需询问具体饮酒种类及量，酒精可诱发冠脉痉挛）；停止活动/含服硝酸甘油的起效时间（典型心绞痛多在2-5分钟缓解，无效提示梗死或非心源性）。

2.伴随症状的全面排查

（1）循环系统相关：是否有头晕、黑矇（提示低血压或心律失常）、心悸（房颤或室速）、呼吸困难（程度？能否平卧？鉴别心功能不全或肺栓塞）；本次“全身冷汗”是否伴面色苍白、四肢湿冷（休克前期表现）。

（2）消化系统相关：是否有反酸、烧心、吞咽痛（胃食管反流）；腹痛（部位？与进食的关系？胆囊炎可牵涉至胸骨后）；本次恶心是否伴呕吐（下壁心梗常伴胃肠道症状）。

（3）呼吸系统相关：是否有咳嗽、咳痰（性状？）、咯血（肺栓塞）、胸痛与呼吸的相关性（胸膜炎性疼痛）；近期有无呼吸道感染史（心包炎诱因）。

（4）其他：是否有头痛、血压骤升（主动脉夹层）；是否有上肢血压不对称（需测双上肢血压）。

3.诊疗经过的关键信息

（1）院外处理：本次含服硝酸甘油的具体剂量、次数（是否重复使用？）；是否使用过其他药物（如阿司匹林、速效救心丸）及效果；是否有急诊就医史（外院心电图、心肌酶结果）。

（2）症状演变：疼痛是否呈进行性加重（从活动诱发到静息发作，提示病情进展为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心梗）；缓解后是否有残余不适（提示心肌缺血未完全缓解）。

4.一般情况评估

（1）饮食与睡眠：近1周食欲稍差的具体表现（是否因疼痛不敢进食？）；睡眠障碍的形式（入睡困难/夜间痛醒？）。

（2）二便与体重：是否有黑便（消化道出血可能，影响抗血小板治疗决策）；尿量是否减少（提示容量不足或心功能不全）；近期体重变化（短期内下降需警惕消耗性疾病，但本例无提示）。

（二）既往史（与胸痛病因直接相关的病史）

1.心血管系统疾病史：是否有高血压（病程、最高血压、用药及控制情况）、糖尿病（类型、血糖控制、并发症）、高脂血症（血脂水平、是否服用他汀）；是否诊断过冠心病（如既往心电图ST-T改变、冠脉CTA或造影结果）、心律失常（房颤史增加栓塞风险）、心力衰竭（射血分数、NYHA分级）。

2.其他系统疾病史：是否有胃食管反流病（典型症状、用药）、颈椎病（上肢麻木是否与颈部活动相关）、慢性阻塞性肺疾病（活动后气短的基础水平）、肿瘤病史（转移至肋骨或胸膜可致胸痛）。

3.手术与外伤史：是否有冠脉支架/搭桥术（支架内再狭窄风险）、胸部手术或外伤史（肋骨骨折、血气胸）。

4.过敏史：是否对硝酸酯类、阿司匹林、β受体阻滞剂过敏（影响治疗选择）。

（三）个人史（行为与环境因素）

1.生活方式：吸烟史（包年数？是否戒烟？）、饮酒史（类型、频率、日均量，本例为100ml白酒，需明确是否为长期习惯）；饮食结构（高脂、高盐摄入增加动脉粥样硬化风险）；运动习惯（本次初发于慢跑，需了解平时运动强度是否达标或突然增加）。

2.职业与环境：是否长期接触粉尘（肺纤维化）、化学毒物（如一氧化碳，可诱发心肌缺氧）；是否有长期精神压力（应激性心肌病诱因）。

3.冶游史与传染病史：是否有高危性行为（梅毒致主动脉