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妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治

静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞疾病（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。孕产妇处于生理性高凝状态，是发生VTE的高危人群。肺栓塞是孕产妇猝死的主要原因之一。在我国，尽管孕产妇死亡的主要原因是产后出血，但随着国人生活饮食结构的改变与计划生育政策的调整，高龄孕妇逐年增多，妊娠期并发症，如妊娠期高血压疾病、糖尿病等的发病率升高；辅助生殖技术（ART）使得双胎妊娠的发生率升高。这些都是发生VTE的危险因素，从而进一步使VTE的发病率与病死率升高。2

妊娠期与产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险的诊疗指南2015年4月，英国皇家妇产科医师学会（ROCG）发布了关于降低妊娠期与产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险的诊疗指南。该指南是对2009年版本的更新，在孕前血栓风险评估、易栓症合并妊娠的诊疗、预防血栓形成的时机和持续时间，以与预防措施等方面做了更新，阐述更为详尽。我国目前尚缺少关于妊娠期与产褥期VTE的指南。根据该指南更新的循证医学证据，对RCOG指南给出的推荐意见做一解读，以期更好地为临床工作者提供参考。3

该指南主要更新点如下1.对妊娠期与产褥期VTE的危险因素评分细则更加完善。2.对有VTE病史的孕妇建议分层管理。3.对抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并其他血栓高危因素情况下，应考虑产前和产后预防血栓形成。4.对于剖宫产产妇，尤其是对于合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、有剖宫产史等危险因素的产妇，应在术后10d内使用低分子量肝素（LMWH）预防血栓形成。5.LMWH是产前和产后预防血栓形成的首选药物，对母乳喂养是安全的。6.在血栓形成风险极高的妊娠女性中，若存在出血风险升高可能或需局部麻醉时，普通肝素应优先于LMWH使用。7.若在剖宫产术后使用普通肝素，应从术后第4~14天开始，每2~3天监测血小板计数直至停药。8.不推荐使用阿司匹林预防妊娠期血栓形成。4

重视风险评估该该指南推荐，对所有女性在孕前或早孕期进行VTE相关风险的详细评估。对于因妊娠期合并症住院、产程中与分娩后的孕产妇，应再次予风险评估。5

新特点-肥胖在多种VTE危险因素中，高龄和肥胖等危险因素更值得关注。由于饮食结构改变、社会精神压力与缺乏运动等原因，肥胖人数逐年增加。大量研究表明，肥胖是发生妊娠期VTE的危险因素，且危险程度随体重增加而升高。6

新特点-高龄此外，由于我国计划生育政策调整，高龄孕产妇的比例也逐渐增大。有研究显示，35岁以上孕妇患VTE的相对危险度增加2倍。美国一项较大规模的队列研究发现35-44岁孕妇发生VTE的风险是25-34岁非孕妇女的2倍；对于高龄孕妇，产前发生VTE的风险无明显差异，产后发生VTE的风险为25-34岁孕妇的倍。因此，为了降低妊娠期与产褥期VTE的发生风险，应严格管理女性孕前和孕期的体重，鼓励女性在35岁之前生育。7

妊娠期与产褥期VTE的危险因素评分8

有VTE病史的孕妇的管理妊娠期VTE复发率为10.9%，非孕期为3.7%，妊娠期相对风险为。在妊娠相关的VTE中，遗传性易栓症占20%-50%。因此，该指南推荐对有VTE病史的孕妇进行分层管理。（1）对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征（APS）相关的VTE病史，以与VTE复发的孕产妇（通常长期口服抗凝药），产前与产后6周应予更高剂量LMWH预防血栓发生，同时应结合血液科专家的意见进行管理。（2）对于存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关（包括含雌激素的避孕药或妊娠）或存在其他危险因素（除外手术）的原发性VTE病史的女性，应在整个产前阶段予LMWH预防血栓。（3）对于存在与手术相关且无其他危险因素的原发性VTE病史的女性，可自孕28周起预防性使用LMWH，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。9

无症状易栓症合并妊娠的管理该指南推荐，应根据易栓症的危险程度，以与是否存在家族史或其他危险因素，对孕妇进行分层管理。（1）对于无症状抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏或存在超过1项血栓形成倾向缺陷（包括莱顿第V因子纯合突变，抗凝血酶基因纯合突变或复合杂合子）的女性，应咨询相关专家意见，且应考虑产前预防应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产后6周内预防性使用抗凝药物。（2）该指南认为，莱顿第V因子杂合突变、凝血酶原基因突变、抗磷脂抗体阳性是无症状易栓症女性发生血栓的危险因素。除此之外，对于存在3项其他危险因素（表1中分数为1分的项目）的女性，也应考虑在产前