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镇平县雪枫街道卫生院外科住院病历摘要

病历摘要1

患者张三，男，56岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天”入院。患者2天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，伴阵发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有胆囊结石病史5年。入院查体：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心肺未见明显异常。右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规示白细胞15×10?/L，中性粒细胞0.85；肝功能示谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素25μmol/L。腹部B超提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动。初步诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。入院后给予禁食、胃肠减压、抗感染、解痉止痛等治疗，完善相关检查后行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，切口愈合佳，复查血常规、肝功能正常，康复出院。

病历摘要2

患者李四，女，42岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天”入院。患者3天前长途旅行后出现左下肢肿胀、疼痛，活动后加重，休息后稍缓解。既往体健，无手术、外伤史。入院查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。左下肢明显肿胀，皮温稍高，压痛明显，Homans征阳性，足背动脉搏动正常。下肢血管超声提示左下肢深静脉血栓形成。初步诊断为左下肢深静脉血栓形成。入院后给予卧床休息、抬高患肢、抗凝、溶栓等治疗，密切观察患者病情变化及凝血功能，治疗2周后，左下肢肿胀、疼痛明显减轻，复查下肢血管超声示血栓部分溶解，继续给予抗凝治疗出院，嘱定期复查。

病历摘要3

患者王五，男，38岁，因“右腹股沟区可复性肿块5年，不能回纳1天”入院。患者5年来右腹股沟区出现一可复性肿块，站立、咳嗽或用力时肿块突出，平卧后可自行回纳。1天前肿块突出后不能回纳，伴有局部疼痛及腹胀、腹痛、呕吐。既往无特殊病史。入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。右腹股沟区可见一肿块，约6cm×5cm大小，质硬，压痛明显，不能回纳，局部皮肤无红肿。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。初步诊断为右腹股沟斜疝嵌顿。入院后完善相关检查，急诊在硬膜外麻醉下行右腹股沟斜疝修补术，术中见疝内容物为小肠，部分肠管已发生坏死，行坏死肠管切除吻合术及疝修补术，术后给予抗感染、补液等治疗，患者恢复顺利，切口愈合良好，康复出院。

病历摘要4

患者赵六，女，28岁，因“乳腺肿块发现1个月”入院。患者1个月前无意中发现左乳外上象限一肿块，无疼痛，无乳头溢液等不适。既往月经规律，无乳腺疾病家族史。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。左乳外上象限可触及一约2cm×2cm大小肿块，质硬，边界清，表面光滑，活动度好，无压痛，与皮肤及胸壁无粘连。乳腺超声提示左乳外上象限低回声结节，考虑乳腺纤维瘤可能。初步诊断为左乳乳腺纤维瘤。入院后完善相关检查，在局部麻醉下行左乳乳腺纤维瘤切除术，术后病理检查确诊为乳腺纤维瘤，患者术后恢复良好，切口愈合佳，出院后嘱定期复查乳腺超声。

病历摘要5

患者孙七，男，65岁，因“进行性排尿困难3年，加重1周”入院。患者3年来逐渐出现排尿困难，表现为尿线变细、射程变短、排尿时间延长，夜尿23次。近1周来症状加重，伴有尿频、尿急，有时出现尿潴留。既往有高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制可。入院查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，心肺未见明显异常。耻骨上区膨隆，可触及充盈的膀胱，叩诊呈浊音。直肠指诊：前列腺增大，质地中等，表面光滑，中央沟变浅。前列腺特异抗原（PSA）正常。泌尿系统超声提示前列腺增生，残余尿量约200ml。初步诊断为良性前列腺增生症。入院后给予留置导尿，改善排尿症状，完善相关检查后在腰麻下行经尿道前列腺电切术，术后给予膀胱冲洗、抗感染等治疗，患者恢复良好，拔除导尿管后排尿通畅，康复出院。

病历摘要6

患者周八，女，35岁，因“突发上腹部刀割样疼痛3小时”入院。患者3小时前无明显诱因突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有胃溃疡病史5年，未规律治疗。入院查体：体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/85mmHg。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，