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护理病例讨论糖尿病足(2025版)

患者，男性，65岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛1月”入院。患者于15年前体检时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，此后长期口服二甲双胍、格列齐特等药物控制血糖，但血糖控制不佳，空腹血糖波动在812mmol/L，餐后2小时血糖波动在1218mmol/L。1月前，患者右足小趾不慎被鞋磨破，随后出现局部红肿、疼痛，自行用碘伏消毒处理后未见好转，创面逐渐扩大，疼痛加剧，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130150/8090mmHg。否认冠心病、脑血管病等其他慢性疾病史。否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：其母亲患有2型糖尿病。

入院体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神尚可。心肺听诊未见明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，右足小趾可见一约2cm×3cm大小的破溃创面，创面基底呈灰白色，有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。右足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动正常。双下肢感觉减退，以右侧为著，双侧膝反射、跟腱反射减弱。

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白110g/L。生化检查：空腹血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，血肌酐120μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。凝血功能正常。血沉35mm/h，C反应蛋白25mg/L。足部X线检查：右足小趾骨质未见明显破坏。下肢血管超声：右侧下肢动脉硬化伴斑块形成，胫后动脉及足背动脉血流速度减慢。神经电生理检查：双侧下肢周围神经病变。

诊断：1.2型糖尿病；2.糖尿病足（Wagner分级2级）；3.高血压病3级（很高危）；4.高脂血症；5.糖尿病周围神经病变；6.糖尿病肾病（CKD2期）

治疗方案讨论：

一、血糖控制

患者长期血糖控制不佳，糖化血红蛋白高达9.5%，目前血糖水平也较高，高血糖是导致糖尿病足发生发展的重要因素，持续的高血糖状态会影响伤口愈合，增加感染的风险。因此，严格控制血糖是治疗糖尿病足的关键。

1.调整降糖方案：考虑患者口服降糖药效果不佳，且存在糖尿病足等严重并发症，建议改为胰岛素治疗。给予门冬胰岛素三餐前皮下注射控制餐后血糖，甘精胰岛素睡前皮下注射控制基础血糖。起始剂量根据患者体重及血糖情况计算，门冬胰岛素每次68U，甘精胰岛素每次10U。密切监测血糖，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，使血糖逐渐达标。目标血糖值：空腹血糖控制在4.47.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.010.0mmol/L。

2.饮食控制：制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，碳水化合物占总热量的50%60%，蛋白质占15%20%，脂肪占20%30%。增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。同时，要注意饮食的均衡和规律，定时定量进餐，避免暴饮暴食。

3.运动治疗：在患者足部伤口未愈合前，建议进行适量的床上运动，如抬腿、屈伸膝关节等，以促进下肢血液循环。待伤口愈合后，可逐渐增加运动量，选择适合的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等，每周运动至少150分钟。

二、伤口处理

1.清创：彻底清除伤口内的坏死组织、脓性分泌物及异物，以减少细菌滋生，促进肉芽组织生长。清创时应遵循无菌操作原则，使用合适的清创工具，如手术刀、剪刀等。对于深部伤口，可采用分次清创的方法，避免一次清创过多导致出血及损伤正常组织。清创后，用生理盐水冲洗伤口，然后用碘伏消毒。

2.敷料选择：根据伤口的情况选择合适的敷料。对于有较多脓性分泌物的伤口，可选用吸收性强的敷料，如藻酸盐敷料、泡沫敷料等，以保持伤口的湿润环境，促进分泌物的吸收。对于肉芽组织生长良好的伤口，可选用水胶体敷料，以保护伤口，促进上皮细胞的生长。同时，要定期更换敷料，一般每天或隔天更换一次，如有渗血、渗液较多等情况应及时更换。

3.局部用药：可在伤口局部应用一些促进伤口愈合的药物，如生长因子、抗生素等。生长因子可以刺激细胞增殖和迁移，促进肉芽组织生长和上皮化。抗生素可根据伤口分泌物的细菌培养及药敏试验结果选择敏感的药物，以控制感染。在使用抗生素时，要注意药物的浓度和使用方法，避免滥用抗生素导致耐药菌的产生。

三、抗感染治疗

患者右足破溃创面有脓性分泌物，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，血沉及C反应蛋白升高，考虑