糖尿病高危人群筛查工作专项方案.docVIP

糖尿病患者及高危人群筛查工作方案

糖尿病是目前威胁全人类健康最关键非传染性疾病之一，不仅给患病个体带来肉体和精神上损害并造成寿命缩短，还给个人、家庭、社会带来沉重经济负担，糖尿病正成为一个严重公共卫生问题。所以，为提升发觉我县糖尿病患者并规范患者诊疗和自我管理，切实做好基础公共卫生服务慢病管理工作，特制订本工作方案。

一、工作目标

经过开展糖尿病筛查，发觉辖区居民中现患病人和无自觉症状病人，提升病人发觉率，及早将病人纳入管理，有针对性进行健康教育，生活方法指导和非药品诊疗及用药指导，控制病情，降低并发症，提升人群健康水平。

二、筛查标准

为提升糖尿病病人发觉率，筛查工作关键围绕下列高危人群进行：

①年纪40岁以上；

②有轻度血糖升高（糖调整受损史）者；

③肥胖和超重者（体重指数﹙BMI﹚≥24Kg/m2），中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；

④静坐生活方法，且常年不参与体育锻炼者；

⑤有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；

⑥妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿﹙出生体重≥4Kg﹚妇女；

⑦高血压患者﹙血压≥140/90mmHg﹚和﹙或﹚心脑血管病变者；

⑧血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L），高甘油三酯血症（≥200mg/dl即2.22mmol/L）者；

⑨有一过性类固醇糖尿病病史者；

⑩多囊卵巢综合征（PCOS）患者；

?长久接收抗精神病药品或抗抑郁药品诊疗患者。

三、筛查方法和建档管理

1、筛查渠道和方法

依据糖尿病高危人群筛查标准，逐村（小区）逐户和对就诊居民进行高危人群筛选和确定，筛选过程发觉未建立居民健康档案居民要立即给建档，筛查全部对象要进行档案更新和体检表录入。

前期组织大规模人群筛查以快速血糖仪测量为主。筛查时要严格对测量步骤进行质量控制，对筛查发觉空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)者,应提议其深入明确诊疗。

各镇卫生院、小区卫生服务中心在组织糖尿病高危人群筛查时，可结合慢病患者随访和体检工作,同时更新房民健康档案信息。对已纳入管理糖尿病患者进行复核，排除高危人群筛查对象范围，若有被糖尿病对象，应删除糖尿病专题卡。纳入管理对象，要确保糖尿病病人及高危人群分类正确，预防不真实信息录入系统。

2、复核诊疗

糖尿病诊疗标准是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹和2小时血糖值来进行判定。对筛查发觉血糖异常者，要依据诊疗标准方法深入确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后反复检测空腹血糖或OGTT，以深入明确诊疗。

3、建档管理

对于筛查过程中发觉已确诊或复核确诊糖尿病患者，应依据糖尿病患者管理要求进行年度体检，立即建立糖尿病专题管理卡，并将信息录入到公共卫生服务信息系统，进行定时随访管理。同时对健康档案中个人基础信息进行更新。

对复核诊疗为空腹血糖受损或糖耐量减低糖尿病高危人群，应录入公共卫生服务信息系统，纳入高危人群管理，每十二个月最少进行一次血糖监测，跟踪干预指导和转归评定，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。

四、工作安排

1、时间安排：10月31日前完成糖尿病高危人群筛查工作，并完成信息报送、资料整理和撰写总结。

2、任务安排：依据各乡镇、街道辖区常住人口数和现在糖尿病患者管理情况分配任务目标。

五、组织实施及责任分工

1、县卫计局负责糖尿病高危人群筛查工作方案制订、综合协调和组织安排。

2、县疾控中心负责筛查工作指导、质量控制、考评评价及资料搜集汇总、撰写总结等工作。

3、各镇卫生院、小区卫生服务中心负责辖区内糖尿病高危人群筛查、复核确诊、建档管理、信息搜集、上报、录入、资料整理、撰写小结等工作。

4、村卫生室负责入户筛查、随访追踪、档案更新及相关表格填写。

六、督导和评定

依据工作要求，将对筛查工作组织、实施过程、工作进度、筛查效果质量进行督导和考评，对最终工作任务完成质量、效果将给予通报，同时作为年底考评依据。

附表

1、糖尿病患者及高危人群筛查原始记录表

2、糖尿病患者及高危人群筛查统计表

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附表1

糖尿病患者及高危人群筛查登记原始表

县、区镇、街道村、小区筛查时间：

序号

姓名

性别

身份证号

联络电话

身高(cm)

体重(kg)

体重指数

Kg/m2

是否吸烟

是否饮酒

血压值mmHg

血糖检测

复查结果

高危原因

综合判定

备注

血糖值mmol/L

是否空腹

说明：1、凡血压或血糖值高于正常值均要提议复查，并追踪；2、复查结果：填复查后诊疗或复查值；3、高危原因：填写方案中筛查标准对应序号