临床麻醉学（第9版）配套-第18章 心血管手术的麻醉.pptxVIP

第十八章

心血管手术麻醉;目录;第一节麻醉前评估与准备;一、麻醉前评估

二、麻醉前准备

;一、麻醉前评估;一、麻醉前评估;一、麻醉前评估;一、麻醉前评估;;第二节非直视心脏手术的麻醉;;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉;2.麻醉处理

术前

尽可能改善全身情况（包括对胸、腹水的恰当处理）

麻醉药物

使循环功能受到最轻的抑制

肌松药泮库溴铵优势；麻醉宜以用麻醉性镇痛药为主

病情极其危重不能平卧者，半卧位清醒表面麻醉下插管

;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉;;三、动脉导管结扎手术的麻醉;;第三节

先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;第四节心脏瓣膜病手术的麻醉;一、二尖瓣狭窄

二、二尖瓣关闭不全

三、主动脉瓣狭窄

四、主动脉瓣关闭不全

;一、二尖瓣狭窄;血流动力学①从病人情绪用药等各方面避免心动过速；②控制输液，血容量合适；③避免加重原已存在的肺动脉高压;术前已有心衰者，应积极使用正性肌力药物增强心肌收缩力，并采用血管扩张药减轻后负荷，逐渐脱离CPB的支持;二、二尖瓣关闭不全;血流动力学①轻度的心率增快有益。但心率过快不适用于伴有冠心病或继发于二尖瓣脱垂的MR；②维持相对较低的体血管阻力，但避免血压过低；③需保证足够血容量；④可能需正性肌力药支持左室功能;左室功能正常的急性MR，在瓣置换术后只需较低左房压即可维持适当的CO

慢性MR，术前已有心肌收缩力↓?术后心肌收缩力不能立刻恢复?前负荷↓?LVEF↓／SV↓?仍需维持较高的LVEDV来维持CO?仍需维持较高的左房压

找到合适左房压水平时使用血管扩张药及正性肌力药，则可使CO不变而左房压↓;;病理生理

AS?AVA↓?维持SV需↑跨瓣压差／↑射血时间?维持前者需↑左室收缩压和左室壁张力?左室壁向心性肥厚???左室舒张功能↓或顺应性↓?左室舒张末压力和容积↑;病理生理

左室顺应性↓?左房室跨瓣压差在舒张早中期低于正常?左室被动充盈速度↓；舒张晚期的主动充盈的作用↑

保持窦性心律对AS十分重要

房颤时如无禁忌则电复律

;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;三、主动脉瓣狭窄;四、主动脉瓣关闭不全;四、主动脉瓣关闭不全;四、主动脉瓣关闭不全;第五节冠心病手术的麻醉;一、术前病情估计

二、术前药物治疗

三、麻醉处理

四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉

;心绞痛

稳定劳力型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系

不稳定型心绞痛，包括恶化劳力型与卧位心绞痛

变异性心绞痛，在剧烈活动时并不发作，而在休息或一般活动时发作;左室功能

心肌梗死但无心衰－EF常在0.4～0.55

EF0.25～0.40－心功能Ⅲ级

EF0.25－心功能为Ⅳ级

LVEDP18mmHg－左室功能很差;;;;;;注意事项

OffPumpCABG时，外科医生在心脏的操作会干扰心脏排血功能

麻醉处理要点：在冠脉吻合期间，维持循环动力学稳定和保持冠脉血流量;注意事项

既往需提供缓慢心跳的手术条件——心率≤50bmp

现在已有心脏固定器，只需适度控制心率和心肌收缩

;2;注意事项

血流动力学的紊乱需要积极处理;注意事项

在冠脉吻合期间，血压一般↓

如血压明显下降，出现心律失常或ST段改变，提示心肌缺血加重，须即刻处理;注意事项

可持续静脉泵注硝酸甘油或钙通道阻滞剂，避免在冠状动脉吻合期间冠状动脉张力增加或冠状动脉痉挛，剂量以不影响动脉血压为宜

;第六节快通道心脏手术麻醉;定义

指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管内导管（1～6h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间等;实施技术要点

（1）芬太尼总量常10～20μg/kg，不超过30μg/kg

（2）用苯二氮?类药消除术中记忆

（3）按需用吸入麻醉药控制血压

（4）围术期合理使用液体，体外循环期间使用超滤

（5）避免肌松药过量

（6）维持一定的体温，体外循环复温至38℃，非体外循环手术中维持在36.5℃以上

（7）足够的术后镇痛和镇静

（8）早期活动

（9）手术次日患者可出ICU，术后4～5天出院;第七节大血管手术的麻醉;一、概述

二、术前病情估计

三、麻醉选择

四、手术期间血流动力学变化

五、麻醉处理

;一、概述;二、术前病情估计;;;五、麻醉处理;五、麻醉处理;第八节体外循环;