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乡镇卫生院慢病管理服务规范

一、总则

（一）目的依据

为规范乡镇卫生院慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）管理服务行为，提升服务质量与效率，有效控制慢病发病率、致残率及死亡率，保障辖区居民身体健康，提高生活质量，依据国家及地方关于基本公共卫生服务规范及慢病防治相关政策要求，结合乡镇卫生院实际，制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于全国范围内乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）开展的慢病管理服务工作。村卫生室（含社区卫生服务站）可参照执行或根据本规范制定相应的工作细则。

（三）基本原则

1.预防为主，防治结合：以健康促进和高危人群干预为重点，降低慢病发病风险；对已患病人群，加强规范管理，延缓疾病进展。

2.政府主导，多方协作：在地方政府领导下，明确乡镇卫生院在慢病管理中的主体责任，积极协调村（居）委会、上级医疗机构及其他相关部门，形成管理合力。

3.全程管理，注重实效：从筛查、评估、干预、治疗到随访、康复，提供连续性、综合性的健康管理服务，注重管理效果的实际提升。

4.个体化与群体干预相结合：针对不同个体的健康状况和需求提供个性化指导，同时开展面向辖区居民的群体性慢病防治知识普及。

5.规范服务，持续改进：严格按照本规范及相关技术标准提供服务，建立健全质量控制和绩效考核机制，不断提升服务水平。

（四）工作目标

通过规范慢病管理服务，逐步提高辖区居民慢病防治知识知晓率、健康行为形成率、慢病患者规范管理率及控制率，降低由慢病导致的过早死亡率和疾病负担，提升居民健康期望寿命。

二、服务内容与流程

（一）健康档案管理

1.建档对象：辖区内常住居民中，患有高血压、糖尿病等重点慢病的患者，以及有明确诊断的其他慢病患者（如冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等）。

2.建档要求：健康档案应真实、准确、完整、连续、规范。内容应包括个人基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、随访记录、健康指导等。

3.动态管理：对慢病患者健康档案实行电子化管理，及时更新患者病情变化、治疗方案调整、随访结果等信息，确保档案信息的时效性和可用性。

（二）筛查与评估

1.人群筛查：利用门诊诊疗、健康体检、重点人群健康管理、家庭医生签约服务等多种途径，主动发现辖区内慢病高危人群和患者。对35岁及以上首诊患者测量血压，对高危人群进行血糖等指标检测。

2.风险评估：对筛查发现的高危人群，采用相应的风险评估工具进行评估，确定其发病风险等级，并提供针对性的健康指导和干预。

3.患者评估：对确诊的慢病患者，进行全面的健康状况评估，包括疾病分型、分期、并发症情况、并存疾病、生活方式、心理状态、社会支持等，为制定个体化管理方案奠定基础。

（三）干预与治疗

1.非药物干预：

*生活方式指导：针对患者具体情况，提供个体化的膳食指导（如低盐低脂饮食、控制总热量等）、运动指导（如适宜的运动类型、强度、频率和时长）、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式指导。

*健康教育：通过讲座、咨询、宣传资料、新媒体等多种形式，向患者及家属普及慢病防治知识，提高其自我管理能力和治疗依从性。

2.药物治疗：

*严格遵循相关疾病诊疗指南和临床路径，为患者提供规范的药物治疗方案。

*优先选择基本药物，确保用药安全、有效、经济。

*向患者详细说明药物的用法、用量、注意事项及可能的不良反应，指导患者正确用药。

*定期评估药物治疗效果，根据病情变化及时调整治疗方案。

（四）监测与随访

1.病情监测：指导患者进行自我血糖、血压监测，记录监测结果。根据患者病情，定期进行血压、血糖、血脂、体重等指标的检测，以及心电图、肝肾功能等必要的辅助检查。

2.定期随访：根据患者病情严重程度和控制情况，确定随访频率（如高血压、糖尿病患者至少每季度随访一次）。随访方式可包括门诊随访、家庭随访、电话随访、集体随访等。

3.随访内容：包括询问患者症状、生活方式改变情况、用药情况、监测结果，进行体格检查，评估治疗效果，调整治疗方案，提供进一步的健康指导。对出现并发症或病情加重的患者，及时转诊至上级医疗机构。

三、重点人群管理

（一）高血压患者健康管理

1.分级管理：根据患者血压水平、危险因素、靶器官损害及并发症情况，进行危险分层，并实施分级随访管理。

2.目标控制：个体化设定血压控制目标，一般患者应将血压控制在合理范围内，老年患者、合并严重疾病患者可适当放宽控制标准。

3.并发症预防：密切监测心、脑、肾等靶器官损害情况，早期发现并干预并发症。

（二）糖尿病患者健康管理

1.综合控制：不仅关注血糖控制，还应重视血压、血脂、体重等多重危险因素的综合管理。

2.血糖监测：指导患者规范进行空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白监测