未成年人家庭监护能力评估通知书、参考指标、评估报告（参考）.docxVIP

附件1

编号：

未成年人家庭监护能力评估通知书

（监护人）：

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国未成年人保护法》等相关规定和工作需要，（评估部门）将对您和您的孩子进行家庭监护能力评估，请您收到此通知书之日起3个工作日内与（评估机构或评估小组）确定开展评估的时间。

评估过程不产生任何费用。

感谢您的配合和支持！

评估机构或评估小组：

联系人：

联系电话：

单位/机构（盖章）

年月日

附件2

未成年人家庭监护能力评估参考指标

评估维度

一级指标

二级指标

评估要点

监护人监护能力

经济保障能力

经济收入

①是否有稳定的经济来源和社会保障

②能否满足日常生活和照料需要

补助使用

未成年人救助补助资金是否合理使用于满足未成年人基本需求

身心健康状况

身体状况

残疾、患病情况及对照料未成年人的影响程度

心理状况

①日常情绪、行为是否稳定

②★是否患有精神类疾患

品行品德

★有无赌博、酗酒、吸毒、家暴等情况

监护意愿及认知

监护意愿

①★是否愿意承担监护责任

②★★是否有怠于或疏于履行监护责任的情况

监护认知

是否了解对未成年人负有的抚养、教育、保护等义务的知识

教育引导能力

教育方式

①是否尊重未成年人并考虑未成年人的想法和感受

②★对未成年人是否存在体罚等行为

品行引导

是否教育和引导未成年人养成良好的思想品德和行为习惯

资源获取能力

获得支持

是否能够通过政策、亲朋、邻里和社会公益等渠道获得物质、生活照料和保护未成年人权益等方面支持

情感支持能力

日常互动

是否能经常与未成年人进行沟通、交流、互动

情感关爱

是否能识别未成年人心理变化并及时给予支持

需求回应

是否能及时回应未成年人的合理需求

风险防控能力

安全保护

是否能预防和保障未成年人免遭不法伤害或意外伤害

风险教育

是否对未成年人进行安全教育，指导其识别危险、遵守安全规则及正确应对突发情况

未成年人被监护状况

身体状况

发育状况

生长发育水平是否正常

健康状况

①★★身体有无明显外伤

②严重蛀牙、手脚严重冰冻等问题

睡眠状况

是否存在睡眠严重不足状况

心理状况

情绪行为

日常情绪、行为是否稳定

心理问题

①★★是否被医疗机构诊断患有心理疾病

②★是否有孤僻、自卑、暴躁、焦虑、抑郁等问题

受照料状况

个人卫生

身体是否清洁干净，是否有良好的卫生习惯

饮食营养

饮食是否正常，有无充足的营养摄入

生活保障

生活和学习物资是否满足需要

医疗保障

生病、受伤等能否及时诊治、康复或护理

受教育状况

遵守校纪

①是否在接受合适的教育

②★★有无失学、辍学等问题

师生关系

①与老师、同学沟通交流是否正常，关系是否融洽

②★有无欺凌或遭受校园欺凌等情况

学习情况

是否具有良好的学习习惯

社会发展状况

人际交往

是否愿意与人交往，是否有固定的伙伴

社会行为

★★是否有不良行为或严重不良行为

安全保护状况

风险意识

有无安全自护意识和自我保护能力

安全自护

有无自我保护能力

居住环境

安全卫生

居住环境是否安全且卫生

基础设施

是否配备满足未成年人生活和学习的设施设备

家庭关系状况

亲子关系

对监护人的监护能力、自己被监护状况的感受，与监护人的关系

家庭参与

是否愿意向监护人提出意见

备注：“★★”为高风险项目，“★”为中风险项目，其他为低风险项目。

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附件3

未成年人家庭监护能力评估报告

（参考）

未成年人姓名：

法定监护人：

委托照护人：

家庭住址：

联系电话：

邮箱：

出具单位/机构（盖章）

出具日期：年月日

未

成

年

人

基

本

情

况

姓名

性别

年龄

户籍性质

身份证号

居家时间

住家/周末回家/假期回家

是否在读

未在读原因及现状

是/否

现在读学校

监

护

人

或受

委

托

照

护

人

基

本

情

况

姓名

性别

年龄

健康状况

健康/一般