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医院感染控制管理及工作指南

前言

医院感染（以下简称“院感”）是医疗服务中不可忽视的重要问题，它不仅直接影响患者的治疗效果与安全，延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能威胁患者生命，同时也对医疗机构的声誉和医疗质量构成严峻挑战。加强医院感染控制管理，规范各项操作流程，是每一家医疗机构实现高质量发展、保障医患安全的核心任务之一。本指南旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、专业且具操作性的院感控制管理框架与工作指引，以期共同提升我国医院感染管理水平。

第一章总则

1.1目的与意义

本指南旨在指导医疗机构建立健全医院感染管理体系，规范医务人员的诊疗行为，有效预防和控制医院感染的发生与传播，保障患者、医务人员及其他在院人员的健康与安全，持续改进医疗服务质量。

1.2指导思想

以国家相关法律法规、标准及规范为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“科学防控、精准施策”的原则，将医院感染控制理念融入医疗服务全过程、各环节，构建全员参与、齐抓共管的院感防控长效机制。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）、诊所等。各级医疗机构应根据自身规模、功能定位及服务特点，参照本指南制定符合实际的具体实施细则。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应建立健全医院感染管理委员会（或相应的管理组织），由院长或分管医疗工作的副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、感控、检验、药剂、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室代表。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常院感管理工作的组织、协调、指导、监督与监测。各临床科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成。

2.2职责分工

*医院感染管理委员会：负责审定院感管理规划、制度和工作计划；协调解决院感管理中的重大问题；组织开展院感防控知识培训等。

*医院感染管理科（专职人员）：具体落实委员会的各项决策；制定和完善院感管理制度与操作流程；开展院感监测、风险评估与预警；对全院院感防控工作进行技术指导和监督检查；组织院感暴发事件的调查与处置；负责院感相关数据的收集、分析与上报。

*临床科室感染管理小组：执行医院的院感管理制度；组织本科室人员学习院感知识；落实各项防控措施，如手卫生、消毒隔离等；监测本科室院感病例，及时发现和报告院感暴发苗头；参与本科室院感相关问题的整改。

*医务人员：严格遵守院感管理各项规章制度和操作流程；掌握并正确实施手卫生、标准预防等基本技能；主动报告院感病例和疑似暴发事件；积极参与院感知识培训和持续改进活动。

第三章医院感染管理核心制度

3.1手卫生管理制度

严格执行手卫生规范，明确手卫生指征、方法和要求。医疗机构应在诊疗区域配备合格的手卫生设施（如速干手消毒剂、流动水洗手设施等），并加强对手卫生依从性的监测与反馈，持续提高医务人员手卫生意识和执行率。

3.2消毒隔离制度

根据疾病传播途径和风险等级，落实标准预防和额外预防措施。规范使用各类消毒剂，严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。加强对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）和重点环节（如手术、注射、吸痰等）的消毒隔离管理。

3.3医疗废物管理制度

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规范，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存和交由有资质单位处置的全过程管理，防止医疗废物流失、泄漏、扩散，避免环境污染和职业暴露。

3.4医院感染监测与报告制度

建立健全院感病例监测、目标性监测、暴发监测等制度。医务人员发现院感病例或疑似暴发时，应按照规定时限和程序及时上报医院感染管理科。医院感染管理科负责对监测数据进行分析，及时发现问题并采取干预措施。

3.5抗菌药物合理使用管理制度

遵循抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测等环节的管理，提高抗菌药物合理使用水平，减少细菌耐药性的产生和传播。

3.6重点部门与重点环节感染管理制度

针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科等重点部门，以及手术、介入治疗、中心静脉置管、呼吸机使用、导尿管留置等重点环节，制定并落实专项感染防控措施。

第四章医院感染控制工作指南

4.1手卫生

*指征：直接接触患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、处理清洁或无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后。

*方法：包括流动水洗手和使用速干手消毒剂。当手部有明显污染物时，必须使用流动水和皂液洗手；手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。严格按照“七步洗手法”的步骤进行操作。

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