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肺栓塞临床诊断试题

肺栓塞作为一种潜在致命性疾病，其诊断过程充满挑战，需要临床医生具备扎实的理论基础、敏锐的临床洞察力和对多种辅助检查手段的合理应用能力。本文精选若干临床诊断相关试题，旨在通过问答形式，强化对肺栓塞诊断要点的理解与应用，助力临床实践。

一、单选题

1.患者，女性，因“突发胸闷、气促2小时”入院。既往有下肢静脉曲张病史多年，近期因骨折卧床制动一周。查体：心率110次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg，指氧饱和度92%（未吸氧状态）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。为明确诊断，以下哪项检查应作为首选的初步筛查手段？

A.胸部X线片

B.D-二聚体检测

C.心电图

D.超声心动图

答案：B

解析：该患者存在明确的肺栓塞危险因素（下肢静脉曲张、骨折、卧床制动），且出现了急性胸闷、气促、低氧血症等可疑症状。在这种情况下，进行初步筛查以排除或高度怀疑肺栓塞至关重要。D-二聚体对急性肺栓塞具有较高的敏感性，但特异性较低。其阴性预测价值很高，对于低度或中度临床可能性的患者，若D-二聚体水平正常，可基本排除急性肺栓塞，从而避免不必要的有创检查。胸部X线片对肺栓塞的诊断敏感性和特异性均不高，主要用于排除其他肺部疾病。心电图可能出现典型的SIQIIITIII等改变，但并非所有患者都会出现，且缺乏特异性。超声心动图可评估右心功能，发现肺动脉高压或右心负荷过重的征象，但不能直接确诊肺栓塞，更多用于病情评估和危险分层。因此，对于该例患者，首选的初步筛查手段为D-二聚体检测。

2.对于一个临床评估为肺栓塞低度可能性的患者，若D-二聚体检测结果为阴性，下一步最合理的处理是：

A.立即行CT肺动脉造影

B.行下肢静脉超声检查

C.临床观察，暂不行进一步肺栓塞相关检查

D.行核素肺通气/灌注显像

答案：C

解析：D-二聚体检测的临床价值很大程度上取决于其阴性预测值。对于临床评估为低度可能性（或Wells评分低危、Geneva评分低危）的患者，D-二聚体阴性结果具有很高的阴性预测价值，能够可靠地排除急性肺栓塞。因此，在这种情况下，无需进行进一步的影像学检查，可以采取临床观察的策略。若临床评估为中高度可能性，即使D-二聚体阴性，也不能完全排除，可能仍需影像学确认。CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的重要手段，但属于有创检查（相对而言）且有辐射，不应作为低度可能且D-二聚体阴性患者的下一步措施。下肢静脉超声可用于寻找血栓来源，但在已排除肺栓塞的低危患者中并非必需。核素肺通气/灌注显像在某些情况下（如肾功能不全、对造影剂过敏）有应用价值，但同样不适用于此场景。

3.关于CT肺动脉造影（CTPA）在肺栓塞诊断中的地位，以下说法正确的是：

A.CTPA是诊断肺栓塞的金标准，其结果阴性可完全排除肺栓塞

B.CTPA对段及段以上肺动脉血栓的检出敏感性和特异性均较高

C.所有疑似肺栓塞患者均应首选CTPA检查

D.CTPA正常即可停用所有抗凝治疗

答案：B

解析：CT肺动脉造影（CTPA）凭借其较高的空间分辨率，对段及段以上肺动脉内血栓的检出具有很高的敏感性和特异性，已成为目前临床上诊断肺栓塞的主要影像学手段之一。然而，将其称为“金标准”并不绝对，传统的肺动脉造影因其有创性已较少作为首选，但在某些复杂情况下仍有其价值。CTPA对于亚段及以下的微小血栓检出能力相对有限，因此结果阴性并不能100%排除所有肺栓塞，尤其是在高度临床怀疑时，需结合其他检查或随访。并非所有疑似患者均首选CTPA，例如对于低度临床可能性患者，D-二聚体阴性即可排除，无需CTPA。CTPA正常通常提示肺栓塞可能性极低，但在极少数情况下，若临床高度怀疑且存在其他难以解释的临床表现，可能仍需谨慎评估或考虑其他检查，且停用抗凝治疗需综合判断，不能仅依赖CTPA结果。

4.患者，男性，65岁，既往有高血压、糖尿病史，因“突发胸痛、呼吸困难1天”入院。查体：BP90/60mmHg，HR120次/分，R30次/分，指氧饱和度88%（吸氧状态下）。心电图示：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征，不完全性右束支传导阻滞。该患者最可能的诊断及危险分层是：

A.急性心肌梗死，高危

B.肺栓塞，中危（次大面积）

C.肺栓塞，高危（大面积）

D.主动脉夹层，高危

答案：C

解析：该患者表现为突发胸痛、呼吸困难，伴有低血压（BP90/60mmHg）、心动过速、呼吸急促和低氧血症，心电图呈现SⅠQⅢTⅢ征及不完全性右束支传导阻滞，这些均高度提示急性肺栓塞的可能。急性心肌梗死虽然也可表现为胸痛、心电图改变，但SⅠQⅢTⅢ征并非其典型表现，且该患者以呼吸困难和血流动力学不稳定为突出特点。主动脉夹层胸痛多为撕裂样，