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小儿外科疑难病例讨论案例

患儿,男,8岁。因间断发热伴咳嗽23天,呼吸困难4天入院,以低热为主,无

咳痰,当地医院给罗氏芬等抗感染治疗效果不佳,4天前呼吸困难加重转入我院。

病程中无腹痛、腹泻,无呕吐、抽搐,无尿频、尿急,饮食欠佳,否认肝炎结核等传染

病接触史,体检:T37·0℃,P110次/min,R70次/min,BP113/82mmHg。神志

清楚,颈软,精神欠佳,营养欠佳,全身未见皮疹,浅表淋巴结未及肿大,鼻翼搧动,口

周无青紫,呼吸急促,吸气三凹征(+),两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,HR110次

/min,律齐,心音有力,未闻及心脏杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,克、布氏

征阴性。辅助检查:血常规示WBC17·0×109/L,NEU%82·6%,PLT382×109/L,

余未见异常。生化及ESR未见异常,C-反应蛋白32·9mg/L。外院数次胸片示:两

肺斑片状密度增高影渐增多。我院肺CT示两肺斑片状密度增高影。入院后首先

考虑重症肺炎,考虑病情危重,病原学不详,给吸氧,泰能+万古霉素+大扶康治疗7

天。气急、呼吸困难无改善,吸氧流量在5~7L/min左右,氧饱和度维持在90%

左右,复查肺CT两肺弥漫性斑片状密度增高影,复查血常规WBC计数渐恢复正

常,但仍以中性粒细胞为主,免疫球蛋白示IgM明显升高,多次行痰培养(细菌+真

菌)、痰找霉菌、血培养均阴性,PPD试验(+),肺炎支原体抗体阴性。

二、病例讨论

医师甲:患儿以发热咳嗽起病,以低热为主,入院后未再发热,主要表现为气急、

呼吸困难,结合影像学改变,肺炎诊断明确。在病原学上:(1)患儿病程长,血象增高

明显,以中性粒细胞为主,病毒感染不考虑。(2)结核感染:患儿无结核接触史,入院

后体温一直正常,无盗汗,PPD试验(+),影像学检查不支持,目前结核感染无依据,

必要时可以试验性治疗。(3)肺炎支原体感染:以发热、剧烈咳嗽为主要表现,胸片

示云絮状影,结合实验室检查结果发病近一月支原体抗体仍为阴性,可以排除。(4)

其他细菌感染:如金黄色葡萄球菌等,患儿病程较长,临床表现已呼吸困难为主,全

身未发现感染灶或迁徙病灶,影像学检查亦未见脓气胸及肺大疱,经过很强的抗感

染治疗后无好转,考虑细菌感染可能性小。(5)真菌感染:患儿体型消瘦,无饲养鸽子

病史,抗细菌治疗后无好转,虽然多次真菌检查阴性,目前考虑真菌感染的可能性

大,能否考虑加强抗真菌治疗。目前患儿病情危重,治疗效果不理想,故提出全科讨

论下一步的治疗方案。

医师乙:患儿病情危重,呼吸困难明显,需高氧流量才能维持正常血氧饱和度。

患儿心律一直在110次/min左右,全身无浮肿,心音有力,肝脾不大,无心衰的依据,

结合影像学检查,患儿呼吸困难系肺部病变导致的,使用万古霉素+泰能治疗一周,

效果欠佳,同意医师甲意见,考虑真菌感染的可能性大,但患儿多次病原学检查均

为阴性,患儿既往无反复感染病史,无输血史,无免疫抑制剂使用史,无家庭饲养鸽

子等,患儿若是真菌感染其感染原因及途径不详,目前可加强抗真菌药物试验性治

疗,继续病原学检查。

医师丙:肺炎的诊断要注意四个问题:(1)是否为肺炎?(2)是轻症还是重症?(3)

有无并发症?(4)是什么病原体?其中病原体的确定最重要、也最困难。该患儿按

重症肺炎的诊疗指南,抗感染治疗给予广范围覆盖的重锤猛击策略,但仍然无明显

效果,是否为特殊的耐药菌,或是大扶康不敏感的真菌可能。目前没有病原学依据,

抗感染治疗只是试验性治疗用药,需要考虑其他罕见的儿童肺炎如胶原性肺炎,过

敏性肺炎等,该类疾病需要激素治疗,在未完全排除感染性肺炎的情况下慎用,避

免感染灶的播散,根据患儿情况,适时可以考虑纤维支气管镜肺泡灌洗检查及肺活

检。目前可以抗真菌的治疗,并兼顾抗细菌、抗结核治疗,并与家长做好沟通,此外

患儿体质较差,需要加强营养能量及免疫支持治疗。

患儿讨论后调整治疗方案,使用伏立康唑+呋西地酸+异烟肼+立复欣×7天,

患儿气急、呼吸困难无明显改善。通过网络至北京儿童医院及电话至武汉儿童医