30.驯养繁殖申请表.docVIP

编号：()川水野字第号

中华人民共和国水生野生动物

利用特许证件申请表

申请内容：

申请单位(个人)：

填表日期：

养殖场地址：

中华人民共和国渔政渔港监督管理局制

说明

一、申请单位(人)必须按表中要求如实填写。

二、填写本表请使用钢笔、签字笔(字体须工整)。

三、申请捕捉、运输、经营利用、驯养繁殖水生野生动物及其产品的,填写本表一式三份。

四、申请跨省捕捉水生野生动物的，填写本表四份。

五、申请驯养繁殖的需附详细技术报告。

六、需要做特别解释的请在备注中注明。

申请单位法人（个人）

组织机构代码证或身份证号码

联系电话

申请内容

捕捉

驯养繁殖

运输

□展览

经营利用□表演

□其他

序号

物种学名

类型

数量

或重量

来源

来源地

获取日期

申请报告（说明理由、用途、效益、资金保证）：

申请单位盖章

技术报告（说明采取的技术措施、方法及现有的技术力量）：

技术负责人：

审核机关意见：

审核人

年月日

（审核单位公章）

审批机关意见：

签发人

年月日

（审批单位公章）

备注：

所附证明材料目录：

1、申请单位组织机构代码证和法定代表人身份证复印件

2、个人身份证复印件

3、供货方经营利用许可证、购买合同复印件