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麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表.docx;目录;01;医疗机构名称;医疗机构地址;医疗机构联系电话;02;申请购用麻醉药品、第一类精神药品的名称;申请购用麻醉药品、第一类精神药品的规格;申请购用麻醉药品、第一类精神药品的剂量;03;医疗机构执业许可证号;医疗机构执业范围;医疗机构负责人姓名及联系方式;04;近一年内麻醉药品、第一类精神药品的使用量;麻醉药品、第一类精神药品的储存条件;麻醉药品、第一类精神药品的处方管理制度;05;医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理人员名单及联系方式;医疗机构麻醉药品、第一类精神药品处方医师名单及联系方式;医疗机构麻醉药品、第一类精神药品药师名单及联系方式;06;麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、使用、销毁管理制度;麻醉药品、第一类精神药品的处方管理制度;麻醉药品、第一类精神药品的处方点评制度;07;医疗机构近一年内是否存在违规使用麻醉药品、第一类精神药品的情况;医疗机构近一年内是否存在麻醉药品、第一类精神药品流失、被盗、被抢夺等情况;其他需要说明的情况;THANKS
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