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脑出血患者护理查房流程指南

脑出血患者的护理查房是确保医疗护理质量、及时调整治疗方案、预防并发症、促进患者康复的关键环节。其核心在于系统评估患者病情变化，落实个性化护理措施，并进行有效的团队沟通与协作。本指南旨在规范脑出血患者护理查房的流程，提升护理专业水平与患者照护效果。

一、查房前准备

充分的前期准备是高效查房的基础。责任护士应在查房前完成以下工作：

1.资料回顾与梳理：

*详细查阅患者病历，包括病史、诊断、手术记录（如适用）、重要辅助检查结果（如头颅CT/MRI的关键发现）。

*回顾患者当前的主要病情、治疗方案（如脱水降颅压、控制血压、营养支持、抗感染等药物使用情况及疗效）。

*复习最新的护理记录，重点关注患者的意识状态、生命体征、瞳孔变化、肢体活动、皮肤状况、出入量、引流管情况（如脑室引流、血肿腔引流）、饮食及睡眠等。

*了解患者的既往史、过敏史、社会心理状况及家庭支持系统。

*明确当前存在的护理问题及已采取的护理措施和效果。

2.患者状况预判：基于资料回顾，对患者可能出现的病情变化、潜在风险（如压疮、深静脉血栓、肺部感染、脑疝等）进行初步评估和预判。

3.用物准备：根据患者情况准备好用物，如血压计、听诊器、手电筒（查瞳孔）、叩诊锤（查病理征）、压疮评估表、疼痛评估工具等。

二、床旁查房实施

床旁查房是获取第一手资料、动态评估患者的核心环节，通常由护士长或高级责任护士带领，参与人员包括管床医生、责任护士及其他相关护理人员。

1.问候与沟通：

*进入病房时，首先向患者及家属问好，介绍查房团队（如适用），说明查房目的。

*对于清醒患者，进行简单交流，了解其主观感受，如有无头痛、头晕、恶心、肢体麻木无力加重等不适。注意沟通方式，语速适中，态度温和。

*对意识障碍患者，可向家属了解其近期情况及需求。

2.生命体征评估：

*血压：准确测量并记录，重点关注其是否在目标范围内，波动情况，与基础血压对比。

*体温：监测有无发热，警惕感染或中枢性高热。

*脉搏、呼吸：观察频率、节律、深浅度，特别是呼吸形态，有无呼吸困难、呼吸抑制等。

*血氧饱和度：评估氧合情况，指导氧疗。

3.神经系统功能评估：

*意识状态：采用GCS评分（睁眼、言语、运动反应）进行量化评估，与之前记录对比，判断意识障碍程度及变化趋势。注意观察患者的嗜睡、昏睡、昏迷状态，以及有无烦躁、谵妄等。

*瞳孔：观察双侧瞳孔大小、形态、对光反射是否灵敏、对称。若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，需高度警惕脑疝可能。

*肌力与肌张力：检查四肢肌力（0-5级）、肌张力情况，注意有无肢体瘫痪及其程度，两侧是否对称。

*病理征：根据病情需要检查巴宾斯基征等病理反射。

*头痛、呕吐：询问并观察有无头痛，头痛的部位、性质、程度；有无呕吐，呕吐的性质（喷射性或非喷射性）、量及颜色。

4.其他系统评估：

*呼吸系统：听诊双肺呼吸音，评估呼吸形态，有无咳嗽、咳痰，痰液的性质和量。对于气管插管/气管切开患者，评估气道湿化、痰液粘稠度、吸痰指征及效果，气囊压力等。

*循环系统：听诊心率、心律，观察有无水肿，皮肤黏膜色泽、温度、湿度。

*消化系统：评估肠鸣音，有无腹胀、恶心呕吐、应激性溃疡（观察呕吐物、胃液、大便颜色及性状），了解进食情况、营养状况及有无便秘。

*皮肤与体位：检查皮肤完整性，特别是骨隆突处有无压疮；评估肢体位置是否舒适、功能位是否维持，有无关节挛缩、足下垂等风险。

*引流管：妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量，保持引流通畅，检查引流管周围皮肤情况。

*出入量与尿液：评估24小时出入量是否平衡，观察尿液颜色、性质、量，有无尿潴留或尿失禁。

5.治疗与护理措施落实情况核查：

*检查当前医嘱执行情况，如药物是否按时、准确给予，静脉输液通路是否通畅，液体滴速是否适宜。

*检查各项护理措施（如翻身拍背、肢体功能锻炼、口腔护理、会阴护理、压疮预防等）的落实情况及效果。

6.与患者/家属的沟通与健康指导：在评估间隙或结束时，根据患者及家属的需求，进行有针对性的健康宣教，如疾病相关知识、康复锻炼方法、饮食指导、安全注意事项等，并耐心解答其疑问。

三、查房后总结与计划

床旁查看结束后，查房团队应进行集中讨论与总结。

1.病情综合分析：责任护士汇报患者当前主要病情、阳性体征、存在的护理问题、已实施的护理措施及效果。团队成员共同分析病情变化趋势，评估现有治疗护理方案的有效性。

2.护理问题识别与优先级排序：根据评估结果，共同识别患者现存的和潜在的护理问题，并根据其紧急程度和重要性进行排序。常见护理问题如：急性意识