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最新PCI围手术期管理

PCI（经皮冠状动脉介入治疗）是目前治疗冠心病的重要手段之一，围手术期管理对于保障手术成功、减少并发症以及促进患者康复至关重要。以下从术前评估与准备、术中管理、术后监测与处理等方面详细阐述。

术前评估与准备

病史采集与体格检查

全面的病史采集是评估患者病情和制定治疗方案的基础。详细询问患者的冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史等。了解患者的胸痛症状特点，包括发作频率、程度、诱因、缓解方式等，判断是否存在不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等情况。同时，询问患者既往的心血管疾病史、手术史、药物过敏史等。体格检查应重点关注患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，检查心脏大小、心音、杂音等，评估有无心力衰竭的体征，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。

实验室检查

实验室检查项目包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、心肌损伤标志物等。血常规可以了解患者的血红蛋白水平、白细胞计数等，评估患者是否存在贫血、感染等情况。凝血功能检查有助于判断患者的凝血状态，为术中抗凝治疗提供依据。肝肾功能检查可以评估患者的肝肾功能储备，对于选择合适的药物和剂量非常重要。血脂和血糖检查可以了解患者的血脂和血糖水平，指导术后的降脂、降糖治疗。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等可以帮助诊断急性心肌梗死，评估心肌损伤的程度。

影像学检查

心电图：是诊断冠心病的常用方法之一。术前应常规进行12导联心电图检查，了解患者的心率、心律、心肌缺血情况等。对于怀疑有心肌梗死的患者，应在发病后尽快进行心电图检查，并动态观察心电图的变化。

心脏超声：可以评估患者的心脏结构和功能，了解心室壁运动情况、有无室壁瘤形成、心脏瓣膜功能等。对于合并心力衰竭的患者，心脏超声检查可以准确评估心脏功能状态，指导治疗。

冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”。通过冠状动脉造影可以清晰地显示冠状动脉的病变部位、程度和范围，为PCI治疗提供重要的依据。在进行冠状动脉造影前，应向患者及家属详细解释检查的目的、方法、风险等，取得患者的配合。

心理评估与干预

PCI手术对于患者来说是一种应激事件，可能会导致患者出现焦虑、恐惧等不良情绪。这些不良情绪会影响患者的血压、心率等生理指标，增加手术风险。因此，术前应对患者进行心理评估，了解患者的心理状态。对于存在明显焦虑、恐惧情绪的患者，应给予心理干预，如心理疏导、放松训练等，帮助患者缓解不良情绪，树立战胜疾病的信心。

药物准备

抗血小板治疗：术前应给予患者双联抗血小板治疗，即阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛。阿司匹林一般给予负荷剂量300mg，氯吡格雷负荷剂量600mg或替格瑞洛负荷剂量180mg。双联抗血小板治疗可以抑制血小板的聚集，减少PCI术后血栓形成的风险。

抗凝治疗：术中常规使用普通肝素进行抗凝，根据患者的体重计算肝素剂量。对于高危患者或合并肾功能不全的患者，也可以选择低分子肝素或比伐卢定等其他抗凝药物。

其他药物：根据患者的具体情况，还应给予降压、降糖、调脂等药物治疗，控制患者的血压、血糖、血脂水平，改善患者的基础病情。

术中管理

生命体征监测

在PCI手术过程中，应持续监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。密切观察患者的生命体征变化，及时发现并处理可能出现的异常情况。如血压过高或过低、心率过快或过慢等，应根据具体情况采取相应的治疗措施。

血管穿刺与操作

血管穿刺：常用的穿刺部位为桡动脉和股动脉。桡动脉穿刺具有创伤小、出血并发症少、患者术后恢复快等优点，已成为目前PCI手术的首选穿刺部位。在进行血管穿刺时，应严格遵守无菌操作原则，选择合适的穿刺针和导丝，避免损伤血管。

导管操作：在将导管送入冠状动脉的过程中，应动作轻柔，避免导管打折、扭曲等情况。同时，应密切观察患者的反应，如有无胸痛、心律失常等，及时发现并处理可能出现的并发症。

球囊扩张与支架植入

球囊扩张：在确定冠状动脉病变部位后，将球囊导管送至病变部位，进行球囊扩张。球囊扩张的压力和时间应根据病变的情况进行调整，避免过度扩张导致血管破裂等并发症。

支架植入：对于适合植入支架的患者，在球囊扩张后将支架送至病变部位，释放支架。支架植入后，应进行后扩张，以确保支架与血管壁充分贴合。在支架植入过程中，应注意选择合适的支架类型和尺寸，避免支架移位、脱落等情况。

并发症的处理

冠状动脉穿孔：是PCI手术严重的并发症之一。一旦发生冠状动脉穿孔，应立即停止操作，给予鱼精蛋白中和肝素，同时根据穿孔的大小和部位选择合适的治疗方法，如使用带膜支架封堵穿孔、心包穿刺引流等。

急性血管闭塞：多由于血栓形成、血管痉挛等原因引起。一旦发生急性血管闭塞，应立即给予硝酸甘油、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等药物治疗，必要时进行再次球囊扩张或支架植入。

心律失常：PCI手术过程