各种慢病报表.pdfVIP

附表1河北省慢性非传染性疾病报告卡

姓名住址工作单位编号□□□□□□

性别出生日期婚姻状况病种ＩＣＤ－编码

男□□高血压□□□□

□□□□／□□／□□未□已□丧偶□离异□不祥□

女□□冠心病类型

职业文化程度名称：□□□□

学龄前□小学□中学□大专

工人□农民□渔民□牧民□干部□职员□□脑卒中类型

以上□

学生□儿童□个体□离、退休□其他□文盲□名称：□□□□

发病日期诊断日期死亡日期□糖尿病类型

□□□□／□□／□□□□□□／□□／□□□□□□／□□／□□名称：□□□□

诊断依据□肿瘤类型

临床□尸检□病理□X线□CT□MRI□内窥镜□超声□心电图□名称：□□□□

脑电图□检验□血管造影□□死亡类型

名称：□□□□

□其它类型

名称：□□□□

报告单位报告人报告日期:年月日

收到日期年月日联系电话

填卡说明

１、首次确诊的患者必须填写此卡

２、除填写项目外，在所需报告项目＂□＂中划＂√＂

３、一人同时患两种以上疾病时，可填写一张报告卡，并作为两种以上疾病报告。

４、冠心病类型包括：心绞痛、心肌梗塞、心律失常或心力衰竭、隐性冠心病、冠心病猝死

５、脑卒中类型包括：脑出血、脑血栓、脑栓赛、蛛网膜下腔出血。

６、糖尿病类型包括：１型糖尿病、２项糖尿病

７、肿瘤类型包括：肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结、直肠癌、宫颈癌、白血病及肌体其他良性和恶性肿瘤名称

８、死亡类型包括：引起死亡的各种疾病名称。

-1-

附表2

行为异常人员线索调查问题问卷

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，

村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，

都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请

问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。有没有

2.因精神异常而被关锁在家。