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医院抗菌药物合理使用管理流程

抗菌药物的合理使用是保障医疗质量与患者安全、减少细菌耐药性发生的关键环节。为规范我院抗菌药物临床应用行为，特制定本管理流程，旨在通过多部门协作、全过程管控，实现抗菌药物使用的安全、有效、经济。

一、组织领导与职责分工

医院抗菌药物合理使用管理工作在院领导统一领导下，由药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）负责统筹规划和决策。药事会下设抗菌药物管理工作组（以下简称工作组），具体负责日常管理工作。工作组主要由医务、药学、临床微生物、感染控制、护理等部门专业人员组成。

*医务部门：牵头组织相关制度制定与落实，负责临床科室抗菌药物合理使用的监督、培训及绩效考核。

*药学部门：承担抗菌药物遴选、采购、处方审核、临床药学服务、耐药性监测数据分析与反馈、相关知识培训等核心技术工作。

*临床微生物实验室：负责临床微生物标本的培养、鉴定、药敏试验，及时准确出具报告，并参与耐药菌防控。

*感染控制部门：负责医疗机构感染监测、防控措施制定与落实，指导临床合理使用抗菌药物以减少感染风险。

*各临床科室：科室主任为第一责任人，组织本科室人员学习并执行相关规定，规范本科室抗菌药物处方行为，参与耐药菌管理。

二、抗菌药物临床应用管理核心流程

（一）抗菌药物遴选与采购管理

1.遴选原则：坚持“安全、有效、经济、循证”原则，优先选用国家基本药物、医保甲类品种及临床必需品种。结合本院细菌耐药监测数据、疾病谱及临床需求进行遴选。

2.采购流程：由药学部门根据遴选结果及库存情况，按照医院药品集中采购相关规定组织采购，确保药品质量与供应。严格控制抗菌药物品规数量，避免重复采购和过多品规导致的管理混乱。

（二）抗菌药物分级管理与处方权限

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将其分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。

1.处方权限授予：

*非限制使用级抗菌药物：所有具备处方权的临床医师均可开具。

*限制使用级抗菌药物：由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具，并应根据药敏试验结果选用。

*特殊使用级抗菌药物：需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具。

2.权限动态管理：处方权限通过医院信息系统进行设定与管理。医务部门会同药学部门定期对医师抗菌药物处方权限进行评估与调整。

（三）抗菌药物处方开具、审核与调剂管理

1.处方开具原则与规范：

*医师开具抗菌药物处方时，应详细询问患者过敏史，严格掌握用药指征，根据感染部位、可能的病原菌种类及药敏试验结果选用合适的抗菌药物。

*严格按照说明书规定的用法用量、疗程给药，避免无指征用药、过度用药或疗程不足。

*对于特殊人群（如老年人、儿童、孕妇、肝肾功能不全患者等），应充分考虑其生理病理特点，个体化制定给药方案。

2.处方审核与干预：

*药师应严格按照《处方管理办法》及相关规定，对处方的规范性、用药适宜性进行审核。重点审核用药指征、遴选药品、给药途径、剂量、疗程、药物相互作用及配伍禁忌等。

*对存在问题的处方，药师应及时与处方医师沟通，进行干预或拒绝调剂，并做好记录。

3.调剂与用药交代：药师在调剂抗菌药物时，应向患者或其家属详细交代用法用量、注意事项及可能发生的不良反应，确保患者正确使用。

（四）抗菌药物临床应用监测与评估

1.临床应用监测：通过医院信息系统定期收集、统计、分析抗菌药物使用数据，包括使用率、使用强度、DDDs值、处方合格率、分级管理执行情况等。

2.细菌耐药性监测：临床微生物实验室定期开展细菌耐药性监测，发布本院细菌耐药性监测报告，为临床合理选用抗菌药物提供依据。

3.处方点评：由药学部门牵头，组织临床药师及相关专家定期对抗菌药物处方/医嘱进行点评，重点关注无指征用药、遴选不适宜、用法用量不当、疗程不合理等问题，并将点评结果反馈至相关科室与个人。

三、抗菌药物临床应用管理的支撑体系

（一）临床微生物检测与耐药性监测

加强临床微生物标本的规范采集、送检与培养，提高标本送检率和检测质量。及时向临床反馈细菌培养及药敏结果，指导精准用药。定期总结分析耐药趋势，为医院抗菌药物管理策略调整提供数据支持。

（二）教育培训与信息支持

1.定期组织全院医务人员进行抗菌药物合理使用相关知识培训，内容包括抗菌药物临床应用指导原则、分级管理制度、细菌耐药知识、处方集等。

2.利用医院内网、宣传栏等多种形式，宣传抗菌药物合理使用的重要性及相关政策。

3.鼓励临床药师深入临床，参与查房、会诊，为临床提供实时的药物咨询和用药方案优化建议。

四、监督管理与持续改进

1.日常监督检查：医务部门、药学部门及感染控制