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病史采集试题及答案详解

病史采集试题

患者，男性，52岁，因“反复上腹痛3月，加重伴黑便1周”就诊。作为接诊医师，请围绕该主诉进行系统病史采集。

一、现病史采集

1.起病情况与诱因：

（1）腹痛最初出现的具体时间（如3月前哪一天）？起病前是否有明确诱因（如暴饮暴食、饮酒、进食辛辣/生冷食物、情绪波动、劳累）？

（2）腹痛初始发作是突然出现还是逐渐加重？首次发作持续时间多久？如何缓解（自行缓解、服用胃药、热敷等）？

2.腹痛的特点：

（1）疼痛部位：是剑突下、左上腹还是全上腹？是否向背部、肩部放射？

（2）疼痛性质：钝痛、胀痛、烧灼样痛、绞痛还是隐痛？是否与进食相关（如空腹时加重、餐后加重）？

（3）疼痛频率与规律：近3月内发作频率如何（每日、每周几次）？是否存在夜间痛醒的情况？本次加重（1周内）后疼痛频率是否增加？持续时间是否延长（如从每次30分钟延长至数小时）？

3.黑便的情况：

（1）黑便首次出现的时间（是否与腹痛加重同步）？近1周内排便次数（每日1次、2-3次或更多）？

（2）黑便的性状：成形软便、糊状便还是稀水样便？颜色是柏油样（有光泽）还是深褐色？

（3）每次黑便的量大概多少（如“约半个碗底”“浸透1张厕纸”）？是否混有鲜血或血凝块？

（4）排便时是否有肛门疼痛、里急后重感？

4.伴随症状：

（1）腹痛发作时是否伴恶心、呕吐？呕吐物性质（胃内容物、咖啡样物、胆汁）？呕吐后腹痛是否缓解？

（2）是否有反酸、烧心、嗳气？是否有胸骨后烧灼感？

（3）是否有头晕、乏力、心悸（活动后是否加重）？是否有冷汗、晕厥或黑蒙（提示失血量较大）？

（4）近1月体重是否有下降（具体数值，如2kg、5kg）？食欲是否减退？

5.诊疗经过：

（1）是否曾到医院就诊？做过哪些检查（如胃镜、腹部超声、血常规、粪潜血）？结果如何？

（2）是否自行用药（如奥美拉唑、铝碳酸镁、止痛药）？用药后腹痛及黑便是否缓解？具体用药剂量、频率及效果？

6.一般情况：

发病以来睡眠质量如何（是否因腹痛影响入睡）？小便量及颜色是否正常（是否有少尿、浓茶色尿）？

二、既往史采集

1.消化系统疾病史：是否有慢性胃炎、消化性溃疡、胃息肉病史？是否曾诊断过幽门螺杆菌感染（何时检测，结果如何）？

2.其他系统疾病史：是否有肝硬化、慢性肾病（可能合并凝血功能异常）、糖尿病（影响胃肠动力）？是否有血液系统疾病（如血小板减少、白血病，增加出血风险）？

3.手术及外伤史：是否有腹部手术史（如胃大部切除术）？是否有近期外伤史（如撞击上腹部）？

4.药物及过敏史：近3月是否长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）、激素（如泼尼松）、抗凝药（如华法林）？是否有药物或食物过敏史（如青霉素过敏）？

三、个人史采集

1.饮食及生活习惯：是否有长期饮酒史（饮酒量及频率，如“每日饮白酒2两，持续10年”）？是否偏好辛辣、腌制、烫食？是否有吸烟史（烟龄、每日支数）？

2.职业及环境：是否从事长期精神紧张的工作（如IT、销售）？是否长期熬夜？

3.心理社会因素：近期是否有重大生活事件（如亲人去世、工作压力）？是否有焦虑、抑郁情绪（可能影响胃肠功能）？

四、家族史采集

1.直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有胃癌、结直肠癌、消化性溃疡病史？

2.家族中是否有遗传性疾病（如遗传性出血性毛细血管扩张症，可导致消化道出血）？

答案详解

一、现病史解析

1.起病诱因与时间：明确诱因（如饮酒、辛辣饮食）可提示急性胃黏膜病变；无明确诱因的慢性腹痛需考虑消化性溃疡或肿瘤。首次发作时间及缓解方式可区分功能性（如功能性消化不良）与器质性疾病（如溃疡）。

2.腹痛特点：

（1）部位：剑突下痛多见于胃、十二指肠病变；放射至背部需警惕胰腺疾病或穿透性溃疡。

（2）性质与规律：烧灼样痛提示胃酸刺激（如溃疡、胃食管反流）；空腹痛（夜间痛）、进食后缓解是十二指肠溃疡的典型表现；餐后痛加重多见于胃溃疡；持续钝痛伴体重下降需警惕胃癌。

3.黑便评估：

（1）黑便性状：柏油样便提示上消化道出血（血红蛋白经肠道硫化物作用形成硫化亚铁）；深褐色便可能为少量出血或下消化道出血（如右半结肠）。

（2）量与伴随症状：每次黑便量＞50ml可出现黑便；若伴头晕、心悸，提示失血量＞400ml（成人血容量约4000-5000ml，急性失血＞10%可出现症状）；冷汗、晕厥提示失血量＞800ml（需紧急处理）。

4.伴随症状：

（1）呕吐咖啡样物提示胃内出血（血液经胃酸作用形成正铁血红素）；呕吐后腹痛缓解支持幽门梗阻（如溃疡水肿或肿瘤压迫）。