2025年病史采集举例题(带答案).docxVIP

2025年病史采集举例题(带答案)

患者，女，45岁，因“反复上腹痛1年，加重伴恶心、反酸1周”就诊。

一、现病史采集

1.起病情况与诱因：需明确首次腹痛发作的具体时间（如2024年3月），发作前是否有明确诱因（如进食辛辣食物、饮酒、情绪波动、受凉等）。患者回忆首次发作前因家庭矛盾争吵后出现上腹部闷痛，持续约2小时，未在意。此后每于劳累或进食辣椒、冷饮后发作，近1周因连续加班3天，每天仅睡5小时，腹痛加重为持续性钝痛，伴恶心、反酸，未呕吐。

2.腹痛特征：

-部位：具体为剑突下偏左，是否向背部、肩部放射？患者否认放射痛，按压上腹部有轻微缓解，平躺时稍加重。

-性质：初始为闷胀感，逐渐转为钝痛，近1周偶有刺痛（约1-2次/日，每次持续10秒）。

-程度：用数字评分法（0-10分），初始发作时约3分，近1周达6分（影响工作效率，需停下手中事务休息）。

-持续时间：初始每次发作30分钟至2小时，可自行缓解；近1周持续存在，仅夜间入睡后减轻。

-加重与缓解因素：进食后1小时内加重（尤其米饭、肉类），空腹时稍缓解；服用“胃药”（具体名称不详，患者描述为白色小药片，药店购买）后30分钟可减轻，但4-5小时后复发。

3.伴随症状：

-消化系统：是否有呕吐（患者近1周恶心明显，未呕吐）、反酸（每日3-4次，多在饭后）、烧心（胸骨后烧灼感，夜间平卧时加重）、嗳气（饭后频繁，无腐臭味）；排便情况（大便每日1次，成形，色黄，无黑便、血便；近1周排便前腹痛稍加重，排便后无明显缓解）。

-全身症状：是否有发热（否认）、乏力（近1周明显，自觉“提不起劲”）、体重变化（近1年体重下降约3kg，未刻意减重）。

-其他系统：是否有心悸、胸痛（否认）；是否有月经异常（末次月经2024年12月20日，周期28-30天，经量正常，无痛经加重）。

4.诊疗经过：是否在外院就诊过？患者曾于2024年7月因腹痛到社区医院检查，查血常规（白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞58%）、腹部B超（肝、胆、胰、脾未见明显异常），诊断“胃炎”，予奥美拉唑（20mg/次，1次/日）口服1周，症状缓解后停药。近1周自行服用奥美拉唑（剂量同前）3天，效果不如前次，仍有腹痛、反酸。

5.一般情况：发病以来饮食（因怕腹痛，减少肉类摄入，以粥、面条为主，每日进食4-5次，总量减少约1/3）、睡眠（近1周因腹痛夜间醒2-3次，总睡眠约5小时）、精神状态（焦虑，担心“得胃癌”）。

二、既往史采集

1.既往疾病史：是否有“胃病”（患者自述2018年因反酸诊断“慢性胃炎”，未规律治疗）、肝胆疾病（否认肝炎、胆结石史）、糖尿病（否认）、高血压（否认）；是否有手术史（2005年因“卵巢囊肿”行腹腔镜手术，术后恢复良好）、外伤史（否认）、输血史（否认）。

2.过敏史：是否有药物、食物过敏（否认青霉素、海鲜等过敏史）。

三、个人史采集

1.生活习惯：饮食规律（发病前常不吃早餐，午餐在外吃快餐，喜食辣椒、腌制菜，每日饮浓茶2-3杯）；吸烟史（否认）、饮酒史（偶尔饮啤酒，每月1-2次，每次1瓶）；作息（发病前常熬夜至12点，近1年因腹痛调整为11点前睡，但近1周加班后熬夜）。

2.职业与环境：职业为超市收银员，长期久坐，工作压力大（每月盘点时需加班）；是否接触化学物质（否认）。

3.月经及婚育史：月经初潮13岁，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年12月20日，经量中等，无痛经；25岁结婚，孕2产1（顺产1子，人工流产1次），配偶体健，子女无特殊。

四、家族史采集

1.父母健康状况：父亲70岁，有“高血压”；母亲68岁，5年前因“胃癌”去世（具体分期不详，术后存活3年）。

2.兄弟姐妹：弟弟42岁，体健；妹妹38岁，有“慢性胃炎”史。

3.家族中是否有其他肿瘤病史（母亲胃癌，无其他）、遗传性疾病（否认）。

答案（规范病史采集记录）

患者，女，45岁，因“反复上腹痛1年，加重伴恶心、反酸1周”就诊。

现病史：1年前（2024年3月）因家庭争吵后首次出现剑突下偏左闷痛，持续约2小时，未治疗自行缓解。此后每于劳累、进食辛辣或冷饮后发作，每次持续30分钟至2小时，空腹时稍缓解，服用“胃药”（具体不详）可减轻。近1周因连续加班（每日睡眠5小时），腹痛加重为持续性钝痛（数字评分6分），伴恶心（未呕吐）、反酸（每日3-4次，饭后明显）、胸骨后烧心（夜间平卧时加重）、频繁嗳气（无腐臭）。进食后1小时内加重（尤其米饭、肉类），排便前腹痛稍加重（排便后无缓解）。否认发热、胸痛、黑便，近1年体重下降3kg（未刻意减重），近1周